經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter, PICC）是由外周靜脈穿刺插管，并使其尖端定位于上腔靜脈的深靜脈導(dǎo)管置入方法，是目前較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)。然而，PICC置管過程中容易出現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位（導(dǎo)管尖端出現(xiàn)在上腔靜脈以外的部位），其發(fā)生率高達(dá)34.5%[1，2]，給患者的治療和生命安全帶來不良影響。因此，PICC置管的長度及導(dǎo)管尖端位置的確定非常重要。常州市第一人民醫(yī)院自2008年始用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行PICC的新技術(shù)，旨在探討彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下調(diào)整以確定PICC長度的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在常州市第一人民醫(yī)院長期輸液的慢性病患者或門診及住院的放、化療患者，排除上腔靜脈壓迫癥及血液黏度過高者后，從中選擇216例患者進(jìn)行PICC置管，隨機(jī)平均分為兩組。對(duì)照組：未經(jīng)超聲調(diào)整置管長度；108例患者中男性42例，女性66例；年齡16～89歲，平均55.0歲。試驗(yàn)組：在超聲引導(dǎo)下置管并調(diào)整置管長度；108例患者中，男性37例，女性71例；年齡11～93歲，平均60.8歲（除1例11歲女童外均為成人）。兩組患者年齡、性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法 ①儀器：使用意大利百盛Mylab-90，線陣淺表高頻探頭，頻率為4～13MHz；荷蘭Philips IU22，線陣淺表高頻探頭，頻率為5～12MHz。導(dǎo)管為美國巴德公司的外周中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)為4Fr，導(dǎo)絲為日本產(chǎn)Ⅱ型血管造影用鞘組。②方法：試驗(yàn)組患者術(shù)前超聲探查并選擇合適的穿刺血管，確定穿刺點(diǎn)；用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)—右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)—第二和第三肋骨之間的距離；術(shù)中插管至測(cè)量長度后于置管側(cè)鎖骨上方探查，確定導(dǎo)管不在頸內(nèi)靜脈，并在鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈交匯處找到導(dǎo)管（圖1）；在超聲檢測(cè)下緩慢抽出導(dǎo)絲，并計(jì)算回抽導(dǎo)絲的長度（導(dǎo)絲撤至鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處，其長度在左側(cè)為5～6cm、右側(cè)為3～4cm時(shí)，可初步判定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)）；若回抽導(dǎo)絲過短（或過長），表示導(dǎo)管置入過淺（或過深），應(yīng)在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行調(diào)整（送回導(dǎo)絲，將導(dǎo)管再送入或抽出一定長度）；再次在超聲下回撤導(dǎo)絲，直到回抽導(dǎo)絲的長度在規(guī)定范圍內(nèi)。術(shù)后攝X線片確定導(dǎo)管尖端位置。

對(duì)照組患者的置管長度按照體外手工測(cè)量的長度。術(shù)后攝X線片確定導(dǎo)管尖端位置。

圖1 超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管從鎖骨下靜脈伸向頭臂靜脈，箭頭所指為交匯處

圖2 、3 未經(jīng)超聲引導(dǎo)置管，術(shù)后X線片

1.3 超聲監(jiān)測(cè)下置管靜脈的選擇 超聲監(jiān)測(cè)下置管患者均為盲穿失敗及肉眼觀察不到或手觸摸不到合適血管的患者。患者取仰臥位，穿刺側(cè)上臂外展，與軀干成90°，在肘關(guān)節(jié)上方選擇穿刺靜脈，以頻譜及探頭加壓的方法區(qū)別動(dòng)脈與靜脈，并沿血管走行進(jìn)行探測(cè)，以了解局部靜脈解剖結(jié)構(gòu)，確定穿刺靜脈的深度及內(nèi)徑、分叉位置、瓣膜位置、有無血栓、周圍有無其他血管及重要結(jié)構(gòu)[2]。一般首選貴要靜脈，若貴要靜脈過深、過細(xì)，再選肱靜脈、頭靜脈等，盡量選擇淺、平、直、內(nèi)徑較寬的血管，避開分叉及瓣膜[3]。根據(jù)血管深淺確定最佳穿刺點(diǎn)及穿刺角度，并盡可能選擇肘關(guān)節(jié)上方穿刺，一般穿刺點(diǎn)位于肘上4～8cm，以方便患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)。本組患者穿刺處血管內(nèi)徑為0.16～0.53cm，深度為0.30～1.55cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析，兩組成功率比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組108例患者術(shù)后X線片檢查顯示：79例患者的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3，1例置管過長（進(jìn)入右心房），16例置管過短（位于頭臂靜脈或胸鎖關(guān)節(jié)后方），9例導(dǎo)管位于頸內(nèi)靜脈（圖2），2例導(dǎo)管位于鎖骨下靜脈，1例位于腋下（圖3）。該組患者置管長度的準(zhǔn)確率為73.15%（79/108）。置于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及腋下的患者在超聲下調(diào)整后成功置入上腔靜脈。

試驗(yàn)組108例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有4例送管后導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈（圖4），及時(shí)回撤，重新送管。術(shù)后X線片示：103例患者的導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1/3，2例置管過短（位于無名靜脈），2例置管過長（進(jìn)入右心房），1例送入對(duì)側(cè)靜脈角（圖5）。該組患者置管長度的準(zhǔn)確率為95.37%（103/108）。

兩組置管長度的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝20.106，P＜0.001）。

圖4 導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈（箭頭示）。圖5 因左側(cè)頭靜脈走形異常，導(dǎo)管于腋下折返入腋靜脈（箭頭示）

3 討論

3.1 導(dǎo)管尖端的定位 根據(jù)定義導(dǎo)管尖端應(yīng)置于上腔靜脈，然而對(duì)于最合適的位置國內(nèi)外許多學(xué)者進(jìn)行了各種研究：Fricke等[4]研究了843例次的PICC導(dǎo)管置入術(shù)后認(rèn)為，導(dǎo)管末端的最適位置應(yīng)該在上腔靜脈遠(yuǎn)端的1/3。Harako等[5]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈近端1/3時(shí)，導(dǎo)管末端很容易發(fā)生自然移位。祁靜等[6]研究發(fā)現(xiàn)，PICC尖端位于上腔靜脈的下1/2者比位于上腔靜脈的上1/2者帶管時(shí)間長。Connolly等[7]研究發(fā)現(xiàn)，置入導(dǎo)管側(cè)的手臂位置的移動(dòng)會(huì)對(duì)導(dǎo)管尖端的位置產(chǎn)生很大的影響，平均可使導(dǎo)管尖端移動(dòng)2.2個(gè)肋間隙。所以本文中的導(dǎo)管尖端均定位于上腔靜脈的中下1/3。

3.2 測(cè)量長度誤差原因 通過長期臨床研究和驗(yàn)證，筆者發(fā)現(xiàn)造成測(cè)量長度和實(shí)際長度不符的原因主要有以下幾點(diǎn)：①需要超聲引導(dǎo)行PICC的患者，通常血管條件較差、觸摸不到血管，大部分穿刺處血管距體表距離較盲穿患者深，造成置管長度略增加。②從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈，靜脈走形可能迂曲、變異，這是造成置管長度改變的主要原因。③手工測(cè)量存在誤差。

3.3 超聲監(jiān)測(cè)下導(dǎo)管尖端異位的原因 ①導(dǎo)管尖端位置過淺的2例患者體型瘦長，考慮心臟位置相對(duì)下移，導(dǎo)致尖端位置過淺。②導(dǎo)管尖端位置過深的2例患者中，1例體型肥胖，交叉口顯示不清，通過在鎖骨下探查估算回抽導(dǎo)絲長度，由于經(jīng)驗(yàn)不足，估算過長，導(dǎo)致尖端位置過深；另1例為一名身高140cm的11歲兒童，回抽導(dǎo)絲的標(biāo)準(zhǔn)比正常減少1cm后，攝片示尖端位置仍過深，后再拔出1cm。③置入對(duì)側(cè)靜脈角的患者，考慮為左側(cè)頭臂靜脈較右側(cè)頭臂靜脈平坦，導(dǎo)管從左側(cè)置入后進(jìn)入右側(cè)頭臂靜脈，攝片示尖端位于右側(cè)靜脈角（圖5），后導(dǎo)管拔出2cm。

3.4 超聲引導(dǎo)并調(diào)整置管長度的優(yōu)點(diǎn) ①損傷小。目前PICC置管主要有3種方式：床旁盲穿、X線下穿刺、超聲引導(dǎo)下穿刺。超聲引導(dǎo)下置管較床旁盲穿，不僅成功率高，而且并發(fā)癥少[8]。而超聲波不產(chǎn)生輻射，對(duì)人體幾乎沒有傷害，比X線攝片損傷小，特別是在需要反復(fù)驗(yàn)證導(dǎo)管位置時(shí)，超聲可以多次、較長時(shí)間使用。②反復(fù)監(jiān)測(cè)，確保導(dǎo)管尖端送達(dá)上腔靜脈。在送管困難時(shí)，超聲可以馬上發(fā)現(xiàn)原因，如血管變異，血管走形角度較銳利；或者導(dǎo)管遇到瓣膜，導(dǎo)管走形受阻；或者進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，個(gè)別可以進(jìn)入椎靜脈。③通過回抽導(dǎo)絲長度調(diào)整導(dǎo)管長度準(zhǔn)確性高。通過體外測(cè)量的置管長度的準(zhǔn)確率為73.15%，通過超聲調(diào)整的置管長度的準(zhǔn)確率為95.37%。超聲引導(dǎo)下調(diào)整的置管長度準(zhǔn)確性明顯增高。

3.5 注意事項(xiàng) ①超聲引導(dǎo)下調(diào)整置管長度的標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)成人的，當(dāng)應(yīng)用于兒童時(shí)要適當(dāng)減少。例如，對(duì)于一名身高為140cm的兒童標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)減少2cm。由于我院缺少兒童及幼兒的PICC置管病例，這類標(biāo)準(zhǔn)尚未能得到探討。②尋找鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈交匯處是超聲調(diào)整置管長度的最大難點(diǎn)。當(dāng)交匯處位于鎖骨后方時(shí)，超聲探查非常困難，可用枕頭墊高肩膀，使頭頸盡量后仰，充分暴露頸部血管，方便探查。若仍然探查不清，可在鎖骨下尋找鎖骨下靜脈，并沿頸內(nèi)靜脈走形方向找到交匯處。③通常選擇貴要靜脈穿刺。貴要靜脈管徑最粗，且在置管體位下為導(dǎo)管頭部到位的最直、最短的途徑。頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處形成的角度較大，有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，在臂部上升段還有狹窄，最易引起置管困難，導(dǎo)致無菌性機(jī)械性置管困難。在可能的情況下盡量選擇左上臂。因?yàn)榇蠖鄶?shù)人習(xí)慣使用右手負(fù)重，且右手使用的機(jī)會(huì)也更多，選擇左上臂可使患者的日常生活更方便。④當(dāng)反復(fù)送管依然進(jìn)入頸內(nèi)靜脈時(shí)，可讓患者取坐位或半坐位，利用重力作用和增加上腔靜脈的回流血量及流速，促使PICC導(dǎo)管向下進(jìn)入上腔靜脈[9]。⑤該方法的局限性在于只能在超聲引導(dǎo)下使用，對(duì)于大多數(shù)在盲穿下行PICC的患者不適用。

總之，在超聲引導(dǎo)下行PICC，不僅置管位置的準(zhǔn)確性和成功率高，也能減少患者在X線下的輻射，既減少了患者的身體損傷，也減輕了患者的精神負(fù)擔(dān)，是一種有效的中心靜脈置管的方法。

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