楊介梅 宗小敏 蘇華英

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院新生兒科,四川宜賓 644000

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、呼吸機(jī)在新生兒監(jiān)護(hù)病房（newborn intensive care unit，NICU）的廣泛應(yīng)用，新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率越來越高。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院新生兒科2009年4月～2011年4月收住NICU使用機(jī)械通氣治療同時(shí)符合呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)診斷標(biāo)準(zhǔn)的61例患兒的氣道分泌物進(jìn)行培養(yǎng)和做藥敏試驗(yàn)，并對(duì)這組資料進(jìn)行研究，以幫助臨床醫(yī)生更合理地使用抗生素,減少VAP的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫(yī)院2009年4月～2011年4月NICU住院患者中符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的61例患兒作為研究對(duì)象，機(jī)械通氣開始年齡16 min～25 d，胎齡最小28+5周，最大42+2周，產(chǎn)重最小980 g，最大4 150 g，機(jī)械通氣時(shí)間2～15 d，男47例，女14例，足月兒34例，早產(chǎn)兒27例；通氣持續(xù)時(shí)間2～4 d有46例，超過4 d有15例。VAP中治愈36例，好轉(zhuǎn)13例，死亡1例，放棄11例。住院日最短3 d，最長39 d。

1.2 方法

對(duì)符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒在撤離呼吸機(jī)前用無菌吸痰器取深部氣管分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸

VAP 61例，治愈36例，好轉(zhuǎn)13例，放棄11例，死亡1例。

2.2 通氣持續(xù)時(shí)間與痰培養(yǎng)結(jié)果

通氣持續(xù)2～4 d共46例，氣道分泌物培養(yǎng)陽性21例，其陽性率占45.7%；機(jī)械通氣時(shí)間＞4 d共15例，而氣道分泌物培養(yǎng)陽性則有13例,占86.7%。

2.3 氣道分泌物培養(yǎng)結(jié)果

61例VAP中氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性共34例，其中23例為單菌種,11例為混合感染，分離出細(xì)菌共有46株，其中革蘭氏陰性桿菌24株，占52.2%，革蘭陽性球菌12株，占26.1%，真菌10株，占21.7%。

2.4 病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果（表1～4）

3 討論

VAP是機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥，隨著新生兒監(jiān)護(hù)中心的建立、氣管插管機(jī)械通氣技術(shù)的廣泛應(yīng)用，VAP患者越來越多。其發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，包括氣管插管機(jī)械通氣時(shí)破壞上呼吸道屏障，降低上呼吸道防御功能及重癥患兒全身防御機(jī)制受損等。而且機(jī)械通氣時(shí)間越長，發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性越大。有人統(tǒng)計(jì)應(yīng)用機(jī)械通氣后≤4 d為早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，約占25%～30%，而＞4 d為晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，約占65%～70%[5]。早期VAP是口腔分泌物吸入所致，致病菌是移位菌；晚期VAP多為醫(yī)院內(nèi)常見的致病菌，并多為混合感染[3]，本組患者混合感染11例，多數(shù)是機(jī)械通氣時(shí)間超過4 d的患者，因此在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)執(zhí)行，盡量使用一次性的材料，減少感染的機(jī)會(huì)。

表1 61例VAP中34例痰培養(yǎng)陽性患兒病原菌情況

表2 常見藥物對(duì)新生兒VAP檢菌中主要革蘭氏球菌敏感率分析（%）

表3 常見藥物對(duì)新生兒VAP檢菌中主要革蘭氏陰性菌敏感率分析（%）

表4 不同機(jī)械通氣時(shí)間與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（n）

鄧籌芬等[4]研究表明VAP的病原體以革蘭氏陰性桿菌為主。本組病例呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也以革蘭氏陰性桿菌為主，主要包括鮑曼氏不動(dòng)桿菌、洛非不動(dòng)桿菌,肺炎克雷伯氏菌等條件致病菌，其次是球菌、真菌。這可能是因?yàn)橄潞粑赖亩ㄖ仓饕歉锾m陰性菌。楊立穎等[6]研究表明，對(duì)革蘭陰性桿菌敏感的藥物主要是亞胺培南，本研究細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果示革蘭氏陰性桿菌對(duì)亞胺硫霉素較敏感，與其基本相符。其中肺炎克雷伯氏菌多為ESBL，對(duì)常用抗菌藥的耐藥率高于同類菌。分析原因可能是因?yàn)榇罅渴褂萌绲?代頭孢菌素為代表的廣譜抗生素。本組病例產(chǎn)ESBL菌株對(duì)碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素敏感。對(duì)新生兒而言，碳青霉烯類為產(chǎn)ESBL菌株的首選。本研究結(jié)果顯示革蘭氏陽性球菌對(duì)頭胞菌素類多有耐藥，而對(duì)萬古霉素敏感，其次是四環(huán)素、復(fù)方新諾明。目前未發(fā)現(xiàn)1例球菌對(duì)萬古霉素毒耐藥，故對(duì)于葡萄球菌屬，萬古霉素應(yīng)是首選。該藥用于新生兒耐藥葡萄球菌安全，有效，未出現(xiàn)嚴(yán)重耳聾、腎功能障礙等毒性。錢燕等[2]報(bào)道新生兒VAP病原菌對(duì)大多數(shù)第3代頭孢菌素不敏感，與本組資料的藥敏結(jié)果相似。另外本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)有10例真菌感染，這可能與新生兒抵抗力低以及抗生素的應(yīng)用有關(guān)。綜上所述，應(yīng)盡量避免預(yù)防性使用抗生素，更應(yīng)避免無根據(jù)的使用抗生素并隨意將抗生素升級(jí)，以降低VAP的細(xì)菌耐藥率。

本研究結(jié)果還表明通氣時(shí)間越長，發(fā)生感染的機(jī)率越高，氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率越高，因此應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，盡快改善通氣，盡早停用呼吸機(jī)，減少VAP的發(fā)生。

[1]陳少華，黃鵬.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（1）：44-46.

[2]錢燕，張姿英，揚(yáng)錦紅.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌檢測及藥敏分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2000，15（6）：353-354.

[3]朱宏斌，張鳳仙.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎常見病原菌分布及耐藥性監(jiān)測[J].兒科藥學(xué)雜志，2005，11（1）：29-30.

[4]鄧籌芬，吳玉宇，鐘紅磊，等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素和防治[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006，21（4）：283-285.

[5]李振華.重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸道感染相關(guān)因素及防治[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志 ,2000，23（1）：3-4.

[6]楊立穎，張巍.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（35）：4581-4582.