劉明晨

（浙江省人民醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310014）

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[1]，炎癥介質(zhì)的過度生成是主要因素。高脂血癥（Hyperlipidemic HL）是急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素之一，急性胰腺炎與高脂血癥的并存率約為12%～38%，且常常在病程中互相導(dǎo)致或者加重[2]。目前，HL-SAP的治療通常以降低血液中甘油三酯（Triglyceride TG）水平為主[3]，當(dāng)血中 TG 值降至5.65mmol／L以下時(shí)，便可阻止 HL-SAP病情的進(jìn)一步發(fā)展[4]，我院ICU2010年1月～2010年12月對(duì)5例HLSAP的患者，發(fā)病早期即行雙重血漿置換，以降低TG水平，隨后行高容量血液濾過（High volume hemofitration，HVHF）清除胰腺炎患者的炎癥介質(zhì)，改善全身狀況，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，男3例，女2例；年齡29～59歲。均符合HL-SAP的診斷。高脂血癥性胰腺炎（AP）的診斷，主要依靠AP臨床癥狀結(jié)合高脂血癥而定。（1）SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)急性胰腺炎診治指南：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且Ranson評(píng)分≥3；CT分級(jí)D或E；APACHEⅡ評(píng)分≥8；（2）T G＞11.3mmol／L，或T G值為5.65～11.3mmol／L，但血清呈乳狀，并且排除 AP的其他致病因素。

1.2 治療方法

1.2.1 5例患者均接受常規(guī)AP治療，包括禁飲

食、胃腸減壓、解痙止痛、胰酶抑制劑、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療等。

1.2.2 所有患者入ICU后早期立即給予雙重血漿置換（double filtration plasma pheresis，DFPP），應(yīng)用日本Plasaicto（IQ）機(jī)器，血漿分離器OP-08，血漿成分分離器EC-40W。（1）進(jìn)行DFPP治療前后，所有患者常規(guī)檢查血脂水平；（2）穿刺股靜脈，采用昆頓16F雙腔導(dǎo)管。配合醫(yī)生建立血管通路，使人體與機(jī)器上管路建立一個(gè)密閉式通路（第一根血漿分離器孔徑0.2μm用于分離血漿，第二根血漿濾過器孔徑0.02μm用于分離TC（膽固醇）、LDL（低密度脂蛋白）和TG）；（3）肝素抗凝首劑肝素4～8mg，每小時(shí)追加2～4mg，剛建立血液循環(huán)時(shí)血流量50ml／min，逐漸加至100ml／min，血漿處理量3 000ml左右，治療時(shí)平均補(bǔ)充706血漿代用品200～300ml，平均補(bǔ)充血漿400ml，廢棄血漿平均200～300ml。治療時(shí)間2～3h。

1.2.3 行單次DFPP治療后，給予HVHF治療，應(yīng)用ACCURA機(jī)器（Baxter USA），HF1200濾過器（面積1.25m2，PS膜），置換液為自配液體。首先以生理鹽水1 000ml加肝素5 000～20 000U預(yù)沖超濾管路，浸泡30min后，與人體建立通路，肝素抗凝（100～150IU／kg），治療量為置換液4L／h，血流量為150～200ml／min。采取前后稀釋聯(lián)合的方式。24h連續(xù)治療，5例患者治療4～10d不等。停用指征：腹部癥狀、體征消失或明顯減輕，心率下降至100次／min以下，呼吸頻率在25次／min以下，腎功能恢復(fù)[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察5例患者行雙重血漿置換前后血脂的變化及高容量血液濾過前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 5例患者雙重血漿置換前后血脂變化（±s）

表1 5例患者雙重血漿置換前后血脂變化（±s）

時(shí)間 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL（mmol／L）治療前15.38±2.91 20.95±2.11 2.97±0.93治療后5.30±2.184.80±2.77 0.54±0.19 t 8.74 22.86 4.61 P ＜0.01＜0.01＜0.01

表2 5例患者高容量血液濾過前后實(shí)驗(yàn)室檢查變化（±s）

表2 5例患者高容量血液濾過前后實(shí)驗(yàn)室檢查變化（±s）

時(shí)間 TbiL（μmol／L） GPT（U／L） SCR（moI／L） BUN（mmol／L） FBG（mmol／L） AMS（U／L） PO2（mmHg）治療前 30.06±4.69 70.6±18.10 242.06±115.65 12.06±3.03 22.38±4.56 1198±122.85 59.60±4.77治療后 14.94±3.45 30.2±6.02100.70±21.46 5.66±0.717.96±1.72 54.40±25.7799.80±8.81 t 6.06 4.75 3.30 4.58 6.56 20.57 12.56 P ＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。剛剛建立血液循環(huán)時(shí)，尤其行HVHF治療，應(yīng)采取逐漸增加血流量的方式，開始血流速度為50ml／min，逐漸增加至200ml／min，避免引起血壓過低。本組患者中有1例在建立血液循環(huán)時(shí)，出現(xiàn)血壓過低，給予補(bǔ)液、對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。嚴(yán)格記錄每小時(shí)進(jìn)出量，及時(shí)調(diào)整血流速度和輸液量，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定。

3.2 管路護(hù)理 正確連接并接緊各管路，防止接口脫落。保證血流通暢，防止管路扭曲，打折，牽拉，貼壁等，協(xié)助患者保持血流通暢且舒適的體位。正確監(jiān)測(cè)并記錄血濾機(jī)上各參數(shù)，參數(shù)短時(shí)間變化顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。行血漿置換時(shí)，補(bǔ)充的血漿或代血漿，應(yīng)及時(shí)換袋，防止空氣進(jìn)入管路。并密切觀察跨膜壓和靜脈壓，跨膜壓過高時(shí)，檢查血液通道是否通暢，并觀察濾出的血漿的顏色，判斷是否溶血。

3.3 監(jiān)測(cè)化驗(yàn)指標(biāo) 行DFPP治療前后監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)，觀察治療效果。CRRT期間每天檢測(cè)電解質(zhì)、生化、出凝血、血常規(guī)等指標(biāo)，血?dú)怆娊赓|(zhì)應(yīng)3～6h監(jiān)測(cè)一次，根據(jù)結(jié)果變化，調(diào)整置換液量及配方，確保治療效果，預(yù)防并發(fā)癥。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

3.4.1 出血 CRRT中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加或加重出血。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4.2 感染 患者病情重，抵抗力低下，各種侵入性的檢查、治療，使得細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，及時(shí)更換留置導(dǎo)管處敷貼，保持局部干燥。在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，有條件的醫(yī)院盡量使用無菌凈化臺(tái)配制液體，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。

4 小結(jié)

HL-SAP是一種臨床常見的急腹癥，起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，死亡率高。而通過雙重血漿濾過和高容量血液濾過技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可以使血脂水平短時(shí)間內(nèi)明顯下降，又可以清除和調(diào)整循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，緩解臨床癥狀，降低死亡率，是高脂血癥性SAP的主要有效治療措施之一。護(hù)士在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)過程中的異常情況，及時(shí)解決。做好患者基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，以保證血液凈化技術(shù)順利進(jìn)行。完善的護(hù)理是治療成功的前提和重要保障。

[1]Jame NM.The role of cytokines in the pathogenesis of acute pancreatitis[J].Am J Surg，1998，175（1）：76-83.

[2]Toskes PP.Hyperlipidemic pancreatitis[J].Gastroenterol Clin North Am 1990，19：783-791.

[3]孫誠(chéng)誼，潘耀振.高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2008，16（4）：343-349.

[4]Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol 2003，36：54-62.

[5]郟建臣，程斌，鄭要初，等.高容量血液濾過對(duì)重癥胰腺炎的治療作用[J].世界華人消化雜志，2009，17（23）：2379-2384.