付麗敏,閆 晶,楊東蕊,朱亞芹,肖天潔

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外三科, 河北承德 067000)

自2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出加速康復(fù)外科理念(Fast-Track Surgery,FTS）以來(lái)[1]，這一理念已被接受并應(yīng)用于臨床。這是一種新的外科模式，它是麻醉學(xué)、外科手術(shù)學(xué)、疼痛控制學(xué)及護(hù)理學(xué)各學(xué)科先進(jìn)技術(shù)及一系列優(yōu)化措施的組合，結(jié)果促進(jìn)了患者康復(fù)[2]?，F(xiàn)將我院FTS護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換(TKA）患者護(hù)理流程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年4月-2009年11月我院行全膝關(guān)節(jié)置換的患者44例(男10例，女34例），年齡51-78歲。共置換53膝(單膝35例，雙膝置換9例）。其中骨性關(guān)節(jié)炎41例49膝，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例4膝，病史8個(gè)月-19年。術(shù)前HSS評(píng)分28-53分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度38°-94°，所有患者均給予人工膝關(guān)節(jié)表面置換，選用的假體都是后穩(wěn)定型。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期護(hù)理流程:(1）術(shù)前教育:教育對(duì)象包括患者、家屬及陪護(hù)人員。患者入院后熱情接待，介紹病區(qū)環(huán)境、主管人員，告知相關(guān)安全事項(xiàng)。使患者盡快熟悉環(huán)境，轉(zhuǎn)換角色，增加安全感。向患者介紹成功病例，參觀康復(fù)病房，與康復(fù)患者溝通交流。再進(jìn)一步詳細(xì)告知全部治療過(guò)程及康復(fù)計(jì)劃，并將治療流程表(表1）及康復(fù)訓(xùn)練表(表2）發(fā)給患者，使其了解全部治療過(guò)程及“加速康復(fù)護(hù)理計(jì)劃”，以取得理解及合作。給予有效的心理指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)患者最佳心理狀態(tài)以及患者積極配合治療在康復(fù)過(guò)程中的重要性。(2）術(shù)中術(shù)后維持有效體溫:手術(shù)室的溫度維持在23℃-25℃，使用保溫床墊及保溫被、靜脈輸液及沖洗液加溫、控制液體輸入量、術(shù)中及搬運(yùn)時(shí)減少暴露，注意保暖。(3）術(shù)后有效鎮(zhèn)痛:安慰鼓勵(lì)患者設(shè)法減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。通過(guò)聽音樂、深呼吸、局部按摩等方法分散注意力。同時(shí)配合有效的鎮(zhèn)痛藥物，氨酚羥考酮1片,4次/d口服，聯(lián)合雙氯酚酸鈉利多卡因20mg3次/d肌肉注射，或雙氯酚酸鈉緩釋片1片口服/每晚，聯(lián)合氯諾昔康8mg,3次/d肌肉注射，保證用藥及時(shí)準(zhǔn)確。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛裝置(PCIA），詳細(xì)講解PCIA的使用目的、方法及注意事項(xiàng)，以獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。(4)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:由康復(fù)訓(xùn)練小組成員負(fù)責(zé)，定時(shí)輔導(dǎo)、協(xié)助、督促，制訂康復(fù)訓(xùn)練表，見表2。

表1 治療流程表

表2 康復(fù)訓(xùn)練表

1.2.2 出院標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)接近無(wú)痛，屈膝110°-120°，伸膝0°-5°，扶助行器行走200m以上，生活基本自理，可使用坐便。辦理出院手續(xù)，發(fā)放家庭康復(fù)訓(xùn)練及復(fù)診計(jì)劃表，見表3。

表3 家庭康復(fù)訓(xùn)練及復(fù)診計(jì)劃表

1.2.3 效果評(píng)價(jià):患者術(shù)前心理狀況良好，積極、樂觀，術(shù)后膝關(guān)節(jié)接近無(wú)痛，增加舒適，減輕焦慮，康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行，無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，術(shù)后2周HSS評(píng)分61分(49分-71分），生活基本自理;術(shù)后3個(gè)月隨訪，HSS評(píng)分平均89分(81分-97分），優(yōu)34例(41膝），良6例(8膝），中4例(4膝），優(yōu)良率92.45%。

2 結(jié)果

加速康復(fù)外科理念在膝關(guān)節(jié)置換患者護(hù)理流程中的應(yīng)用，加速了患者康復(fù)速度及治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量，患者對(duì)治療及護(hù)理滿意率98%。

3 體會(huì)

FTS理念認(rèn)為詳細(xì)充分的術(shù)前教育是快速康復(fù)過(guò)程中很重要的因素，對(duì)治療和護(hù)理起促進(jìn)作用 。宣教工作是護(hù)理工作的重要服務(wù)項(xiàng)目，護(hù)士應(yīng)著重對(duì)待，對(duì)患者實(shí)行從入院到出院一整套全方位的健康指導(dǎo)和知識(shí)宣教[3-4]，使患者詳細(xì)了解整個(gè)治療過(guò)程，做到知情同意，可明顯減輕焦慮及對(duì)治療的恐懼，使患者以最佳心理狀態(tài)配合治療，減少應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后康復(fù)。

圍手術(shù)期體溫管理也是FTS理念強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。因低溫可導(dǎo)致機(jī)體復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成不良影響。疼痛可引起機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，是最大的應(yīng)激源，而且會(huì)影響患者術(shù)后早期活動(dòng)、進(jìn)食及功能鍛煉，增加呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，有效鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。FTS提倡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合使用兩種以上的鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法，以達(dá)到接近無(wú)痛[5]。這也是早期功能訓(xùn)練的保障。早期的功能訓(xùn)練可以預(yù)防深靜脈血栓的形成，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6-7]。本組病例均制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并由專人負(fù)責(zé)，保證了早期功能練習(xí)的順利進(jìn)行。由于TKA患者的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，出院后的康復(fù)訓(xùn)練也非常重要。本組病例均制定詳細(xì)的家庭功能訓(xùn)練計(jì)劃及復(fù)診計(jì)劃，保證患者出院后的康復(fù)。

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