梁忠英 馮艷玲

會陰切開及縫合術(shù)是產(chǎn)科常用的手術(shù)之一，目的在于縮短第二產(chǎn)程，加速分娩，防止自然分娩和手術(shù)助產(chǎn)造成的嚴(yán)重會陰裂傷。近年來，由于胎兒普遍偏大，加之人們對優(yōu)生優(yōu)育認(rèn)識的不斷提高，為避免并發(fā)癥的發(fā)生，我國初產(chǎn)婦自然分娩會陰切開率已達(dá)80%[1]。然而，要取得手術(shù)的良好效果，除于手術(shù)適應(yīng)證的正確選擇和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理有關(guān)外，更重要的是正確而熟練的手術(shù)操作，如果術(shù)中稍有失誤，?？稍斐蓢?yán)重后果，甚至威脅到母嬰的生命。因此，本文就會陰切開及縫合時(shí)有可能出現(xiàn)的失誤情況及其防治做以總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2000年1月至2009年12月在我院分娩并行會陰切開的產(chǎn)婦51600例，按新老助產(chǎn)人員接生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別助產(chǎn)人數(shù)為:29980例和21620例。

1.2 方法 見表1。

表1 鄰月切開及縫合術(shù)的失誤分析

2 結(jié)果

會陰切開總失誤率約為7.4%，其中老助產(chǎn)士的失誤率為3.2%，占總失誤率1.3%;新助產(chǎn)士的失誤率為10.5%，占總失誤率的6.1%。由此可見:正確而熟練的手術(shù)操作技術(shù)是減少和避免失誤的重要部分，應(yīng)不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高助產(chǎn)人員的助產(chǎn)技術(shù)。

3 討論

3.1 會陰切開的時(shí)機(jī)掌握不準(zhǔn)確 初產(chǎn)婦會陰過緊、水腫、有瘢痕或是胎兒過大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩的都需要做會陰切開術(shù)。但必須掌握切開的時(shí)機(jī)，切開過早，流血多，切口暴露的時(shí)間長，增加感染機(jī)會;切開過晚則失去手術(shù)的作用，還能造成不同程度的裂傷。因此，對自然分娩需要切開的產(chǎn)婦，估計(jì)切開后10 min內(nèi)胎兒可以娩出的，在胎頭撥露達(dá)4～5 cm，會陰繃緊時(shí)一次剪開;手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，應(yīng)在準(zhǔn)備工作完畢，對產(chǎn)道和胎兒情況查明后進(jìn)行切開[2]。

3.2 切口過小 側(cè)切切口的大小應(yīng)根據(jù)會陰情況、胎頭大小和助產(chǎn)種類來決定。如側(cè)切口過小，則起不到擴(kuò)大陰道口的作用，反而因做了側(cè)切還會造成會陰裂傷。切口過小多因沒有切斷球海綿體肌和淺層肛提肌所致。切口的大小不在于皮膚及黏膜切口長度，只要沒有切斷陰道口處的球海面體，切口夠大也起不到側(cè)切的作用。所以，為使側(cè)切切口夠大，一定要切開肌肉。切斷肌肉時(shí)應(yīng)該有費(fèi)力的感覺，斷面為粉紅色的肌肉斷端，并且可見有出血的血管。如側(cè)切時(shí)只剪開外陰皮膚、皮下脂肪和陰道黏膜，則感覺毫不費(fèi)力、無阻力感。在臨床上既做了側(cè)切又造成會陰裂傷的情況并不少見，這點(diǎn)應(yīng)該引起注意。

3.3 切口角度過小 常規(guī)的側(cè)切切口與會陰中線形成的角度應(yīng)為45°。過小必然使創(chuàng)口距肛門過近，這不僅易于產(chǎn)后感染，而且有可能在切開時(shí)損傷部分直腸壁。然而，近幾年有學(xué)者提出小角度會陰切開法，采用15～44°切開，依會陰體長度和厚度選擇切開角度，尤以20～30°為最佳[3];還有學(xué)者提出中側(cè)切開法，自會陰后聯(lián)合開始做一使之與中線成15～30°的切口，至距肛門括約肌2 cm處轉(zhuǎn)變剪刀方向，使其尖端指向外側(cè)，分兩步全層切開，結(jié)果對1157例產(chǎn)婦應(yīng)用，無一例發(fā)生Ⅲ度裂傷[4]。由于各醫(yī)院慣用的切開術(shù)式不同，其結(jié)果也有很大的差異?？偨Y(jié)我院切口角度過小的原因，多發(fā)生在會陰膨隆時(shí)才進(jìn)行切開，所采取的切線角度雖成45°方向，但當(dāng)產(chǎn)后會陰回縮時(shí)則此角度隨之縮小，自然靠近會陰。為防止這種失誤，當(dāng)會陰膨隆時(shí)，切開角度應(yīng)擴(kuò)大到60°，待產(chǎn)后才能維持一個(gè)正確的角度。

3.4 正中切開時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 正中切開是指沿會陰后聯(lián)合切開2～3 cm左右，不但切開的組織少、術(shù)中出血少、易于縫合，而且術(shù)后腫脹少、疼痛輕，產(chǎn)婦易于接受。然而，因此法切口距肛門括約肌很近，一旦切口延長易導(dǎo)致Ⅲ度裂傷。為避免失誤要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡胎兒過大、會陰體過短、接生技術(shù)不熟練的助產(chǎn)者均不宜采用[5]。

3.5 側(cè)切創(chuàng)口縫合不齊 側(cè)切切口縫合不齊，不僅影響愈合而且影響恢復(fù)正常的解剖狀態(tài)。縫合不齊的原因有兩種。一是切口角度不準(zhǔn)確，上下切緣不等長;二是縫合的方法不當(dāng)(無論采用什么縫合方法)，或是使用的剪刀不夠鋒利，切口剪的不齊。所以，做會陰切開的剪刀必須鋒利，一次切開既成，不應(yīng)兩次三番地剪，否則創(chuàng)緣必然不整齊。剪開的角度正確，切口上下緣才能等長。為了使側(cè)切切口縫合整齊，除上述有關(guān)切法的要求外，縫合方法也很關(guān)鍵。任何縫法雖都是自切口頂端開始，但是始終要以切口兩側(cè)的處女膜為標(biāo)記，只要把兩側(cè)的處女膜對齊，切口即可縫齊、縫嚴(yán)。有人未注意到這些，只知從頂端向下縫合，待縫到兩側(cè)黏膜切口的邊緣時(shí)才發(fā)現(xiàn)處女膜不能對齊，只好將多余的黏膜與對側(cè)的皮緣勉強(qiáng)縫在一起。有人遇到切口上下緣不等長時(shí)，為了縫合整齊，只好在創(chuàng)緣較長的一側(cè)針距寬些，較短的一側(cè)針距短些。這些做法都是不妥的。

3.6 側(cè)切創(chuàng)口感染裂開 側(cè)切切口感染，除切口距肛門較近易于污染外，切口縫合不嚴(yán)、不齊，易受惡露污染也是引起感染的重要因素。切口縫合不嚴(yán)，常是由于在陰道黏膜頂端沒有完全縫合閉鎖，遺留死腔，惡露流入、潴留或是滲血形成血腫，造成繼發(fā)感染后創(chuàng)口裂開。為預(yù)防上述情況發(fā)生，陰道縫合第一針必須超過切口頂端1～1.5 cm，深度都要穿透切口的基底部，不留死腔及裂口，預(yù)防血腫等情況的發(fā)生，但也不能縫合過緊密，避免增加腸線量，影響血液循環(huán)增加硬結(jié)的形成[6]。另一種引起切口感染的原因是，縫合切口較深的側(cè)切時(shí)，腸線穿透直腸壁，通過針眼發(fā)生透過感染。因此，術(shù)者必須仔細(xì)肛診檢查，如縫線穿透直腸，必須立即拆除，重新縫合，否則繼發(fā)感染嚴(yán)重有發(fā)生直腸陰道漏的危險(xiǎn)，給產(chǎn)婦帶來更大的痛苦。

3.7 術(shù)后形成血腫 側(cè)切切口術(shù)后形成血腫，是由于側(cè)切時(shí)切斷了較大的血管而未能縫扎止血，臨時(shí)壓迫止血似乎已經(jīng)解決問題，結(jié)果術(shù)后再次出血，在側(cè)切口內(nèi)形成血腫。因此，在切口中發(fā)現(xiàn)有出血的、較大的血管斷端時(shí)，應(yīng)在胎兒娩出后，首先縫扎止血，胎盤娩出后再全面縫合側(cè)切切口。如果發(fā)生血腫，應(yīng)徹底止血或是拆除縫線，重新縫合。

會陰側(cè)切及其縫合術(shù)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)，而熟練的手術(shù)技巧來源于醫(yī)療實(shí)踐，為提高醫(yī)療質(zhì)量，產(chǎn)科人員要不斷的總結(jié)失誤的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，把效果確切的切開和縫合技巧應(yīng)用于臨床，以減輕產(chǎn)婦的痛苦。

[1]林文.會陰切開縫合術(shù)及心理護(hù)理在產(chǎn)科的重要性.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2000，10(3):395.

[2]鄭增福.產(chǎn)科學(xué).第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1986:320-321.

[3]候立芳.促進(jìn)會陰側(cè)切傷口愈合的措施.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4(6):505.

[4]張愛容，王汗莉.會陰中側(cè)切開縫合術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，1988:344.

[5]孫云橋.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:234.

[6]漆紅波，菜漢中.會陰切口縫合術(shù)式選擇、縫合技巧及防止事項(xiàng).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999，15(1):6.