舒青

兇險型前胎盤定義為:上次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者[1]。產(chǎn)后出血是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，而前置胎盤是引起產(chǎn)后出血的重要原因，目前對普通型前置胎盤已有較深的認識，但對兇險型前置胎盤卻認識較少，本文通過比較分析兇險型前置胎盤與普通型前置胎盤對孕婦的危害性，以提高對兇險型前置胎盤的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2010年10月我科共收治前置胎盤孕婦134例，其中兇險型前置胎盤16例，占前置胎盤孕婦的11.9%。兇險型前置胎盤患者年齡22～36歲，平均29歲，孕周24～36周，平均30周，將同期收治的普通型前置胎盤孕婦，隨機選取30例，作為對照組，對照組的年齡21～40歲，平均30.5歲;孕周25～37周，平均31周。兩組研究對象年齡、孕周、胎次、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。全部病例均經(jīng)彩超證實為前置胎盤，并根據(jù)是否曾行過剖宮產(chǎn)術(shù)而診斷為兇險型前置胎盤。

1.2 有否胎盤粘連及植入，以產(chǎn)后或術(shù)中發(fā)現(xiàn)以及術(shù)后的病理診斷為準;出血量的統(tǒng)計采用容積法和稱重法:將手術(shù)后被血濕透的敷料、消毒單、紗塊、棉墊所稱重量減去手術(shù)前敷料、消毒單、紗塊、棉墊的重量，即為失血重量，按1.05 g血液比重換算為1 ml，加上吸引瓶內(nèi)的血量及術(shù)中所清理陰道流血量之總和。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前情況 兩組首次發(fā)生陰道流血時間，兇險組孕24～37周，平均30周;普通組為孕25～37周，平均31周，兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。兩組產(chǎn)前陰道出血量比較，兇險組陰道出血量為(600±115)ml;對照組陰道出血量為(550±130)ml。兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 兩組分娩情況 兇險型組經(jīng)陰道分娩6例，為孕28周以前，均為放棄保胎要求終止妊娠者。在備血及輸液條件下行人工破膜，牽引胎兒先露部壓迫胎盤止血下娩出死嬰。產(chǎn)后手剝胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤粘連者3例;發(fā)生產(chǎn)后出血4例，出血量(1000±205)ml;均行產(chǎn)后宮腔搔刮術(shù)，并有1例行宮腔填塞術(shù)，所幸無胎盤植植入，無1例行子宮切除術(shù)。對照組中經(jīng)陰道分娩者10例，孕周24～31周，占33.3%，其中6例為放棄保胎治療要求終止者，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤輕度粘連者2例，發(fā)生產(chǎn)后出血者5例，占50%，出血量(600±150)ml。兩組經(jīng)陰道分娩中，胎盤粘連及產(chǎn)后出血量比較差有顯著性(P＜0.05)。

2.3 兇險型組中，行剖宮產(chǎn)者10例，占62.5%，發(fā)生胎盤粘連者4例，占25%;發(fā)生產(chǎn)后出血者6例，占60%，出血量(1200±225)ml。而對照組中，行剖宮產(chǎn)者20例，孕周31-37周，術(shù)中發(fā)現(xiàn)完全性前置胎盤6例，胎盤部分植入者3例，占15%，術(shù)中因胎盤附著部位子宮收縮不佳，剝離面滲血活躍行宮腔填塞4例，占20%，產(chǎn)后出血5例，占25%，出血量(800±125)ml無一例行子宮切除。比較兩組剖宮產(chǎn)，胎盤粘連、產(chǎn)后出血發(fā)生率及產(chǎn)后出血量差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組分娩時情況比較例(%)

3 討論

前置胎盤的發(fā)生率約0.15%，前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生約1% ～5%，若有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史者則其發(fā)生率為14%～24%，有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為23% ～48%，有3次剖宮產(chǎn)術(shù)史者為35% ～50%[2]。兇險型前置胎盤胎盤植入發(fā)生率高的原因可能是:子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)改變，使子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛容易植入子宮肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。有剖宮產(chǎn)史手術(shù)的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)手術(shù)史的35倍。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置人的發(fā)生率相應增加。近年來，由于各方面因素導致剖宮產(chǎn)率升高，所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦行產(chǎn)前超聲檢查時，應特別注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，妊娠28周后應考慮為兇險型前置胎盤，中期妊娠則考慮為兇險型前置胎盤狀態(tài)，若為早期妊娠，臨床上也應高度重視。為了解胎盤是否存在植入，必要時可行MRI檢查了解胎盤與子宮壁的關(guān)系。

本研究中，兇險型組發(fā)生胎盤粘連及產(chǎn)后出血明顯高于普通型組，由此，處理兇險型前置胎盤應警惕胎盤粘連、胎盤植入及產(chǎn)后出血的發(fā)生，有些性況下如不及時行全宮切除術(shù)，就有可能危及孕婦生命。觀察組陰道分娩6例，孕25～28周發(fā)生胎盤粘連者3例，因產(chǎn)后出血而行宮腔填塞1例，無1例行子宮切除。故兇險型前置胎盤終止妊娠時，要注意:①要建立暢通的靜脈通道及大量血源。②有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生在場，準備宮縮填塞紗條及強宮縮劑，如前列醇類制劑，欣母沛等。③醫(yī)患雙方產(chǎn)前溝通，做好子宮切除準備。

前置胎盤的產(chǎn)前B超能清楚辨認宮頸內(nèi)口與胎盤的關(guān)系，而對胎盤植入的診斷目前缺少有效方法，血清AFP、彩色多普勒、核磁共振的聯(lián)合應用對其有一定診斷作用[3]。對于無產(chǎn)前出血而B超診斷前置胎盤時，一定要考慮伴有胎盤粘連及植入可能，不能因無產(chǎn)前出血而放松對前置胎盤兇險性的警惕。因為胎盤植入子宮下段蛻膜，甚至達到切口肌層，所以，孕期胎盤不會發(fā)生剝離，也不出血，故更應警惕。兇險型前置胎盤導致胎盤粘連和植入是引起產(chǎn)后出血的主要原因，對足月妊娠兇險型前置胎盤孕婦應適時終止妊娠，術(shù)前與患者建立良好的溝通，告知其術(shù)中可能出現(xiàn)的產(chǎn)后出血以及術(shù)中為搶救生命有子宮切除的可能性;術(shù)前常規(guī)備血，做好輸血準備;建立暢通的靜脈通道;手術(shù)中由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)師上臺并做好搶救準備;手術(shù)中要膽大心細。術(shù)中子宮切口盡可能避開胎盤附著部，必要時行子宮體部剖宮產(chǎn)，或胎盤開窗，鉗夾子宮及胎盤切緣，破膜取胎兒。術(shù)后需仔細檢查胎盤附著部位，忌盲目徒手剝離胎盤，一旦發(fā)現(xiàn)出血，快速有效地止血，挽救產(chǎn)婦的生命，盡可能采用保守性手術(shù)治療，胎盤剝離后可用壓脈帶壓迫子宮動脈，再用可吸收線8字縫合胎盤剝離面;必要時可進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈或子宮動脈的結(jié)扎，因盆腔出血及充血，子宮增大，此法存在一定難度;或進行子宮的B-lynch縫合，盡最大可能避免產(chǎn)后出血和子宮切除的發(fā)生。本研究對照組織及觀察組均有病例采取宮腔填塞法，壓迫止血，24 h后取出，效果滿意。

對于本病的預防，掌握好剖宮產(chǎn)的指征，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險型前置胎盤的發(fā)生;其次是積極做好婦女保健宣傳教育工作，讓婦女們了解兇險型前置胎盤的危害性，增強第一胎陰道分娩的信心;對不想繼續(xù)妊娠的瘢痕子宮，應盡早采取避孕節(jié)育措施。

[1]許建娟，陳忠.兇險型前置胎盤子宮切除1例.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20:630.

[2]孔欣，張娟輝，李琴，等.前置胎盤并發(fā)胎盤桿入5例臨床分析. 實用醫(yī)學雜志，2007，22(23):2593-3594.

[3]王輝，張建華，吳味辛，等.植入性前置胎盤23例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，2:93-95.