田軍 席連英 熊敏

我們對(duì)40例常規(guī)降壓方案治療3～6個(gè)月血壓未能達(dá)標(biāo)的高血壓病患者，應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)評(píng)估患者血壓晝夜節(jié)律變化和血壓模式，遵循高血壓時(shí)間治療學(xué)原則調(diào)整患者降壓方案，6～8周后復(fù)查ABPM重新評(píng)估患者血壓控制水平和血壓模式恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)達(dá)到了理想臨床效果，現(xiàn)報(bào)到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例我院2010年3月至2011年3月門診及住院高血壓病患者，常規(guī)口服2～3種降壓藥3～6個(gè)月血壓未能達(dá)標(biāo)者。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中國(guó)高血壓防治指南[1]，即血壓降至140/90 mm Hg以內(nèi)，65歲老年患者收縮壓降至150 mm Hg以內(nèi)，糖尿病或慢性腎病高血壓患者降至130/80 mm Hg以內(nèi)。年齡36～68歲，其中男24例，女16例，入選時(shí)最高血壓175/105 mm Hg，最低血壓150/100 mm Hg。

1.2 方法 40例高血壓患者在繼續(xù)原降壓方案基礎(chǔ)上，應(yīng)用24 h ABPM評(píng)估患者血壓水平、24 h平均血壓、血壓晝夜節(jié)律變化及血壓模式(勺型模式和非勺型模式)，根據(jù)每例患者的血壓幅度、晝夜節(jié)律特征，調(diào)整患者降壓藥物、投藥時(shí)間及劑量，1周后隨訪，若不能耐受某種降壓藥物副作用，再予及時(shí)調(diào)整，否則堅(jiān)持按調(diào)整后的降壓方案服藥6～8周后復(fù)查24 h ABPM，重新評(píng)估患者血壓控制水平、24 h平均血壓、血壓晝夜節(jié)律變化及血壓模式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例高血壓病患者在24 h ABPM指導(dǎo)下通過采取時(shí)間治療，血壓全部達(dá)標(biāo)，36例異常血壓模式(非勺型模式)30例恢復(fù)為正常模式(勺型模式)。40例患者時(shí)間治療前后24 h平均血壓、血壓模式變化情況見表1。

表1 時(shí)間治療前后24 h平均血壓、血壓模式變化情況()

表1 時(shí)間治療前后24 h平均血壓、血壓模式變化情況()

注:時(shí)間治療前后24 h平均血壓、血壓模式變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

例數(shù) 24 h平均血壓(mm Hg)SBP DBP 勺型模式(例) 非勺型模式(例)時(shí)間治療前40 130.0±8.0 83.5±4.5 34 640 162.5±12.5 102.5±2.5 4 36時(shí)間治療后

3 討論

高血壓發(fā)病率在我國(guó)目前呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)18歲以上成人高血壓病已達(dá)1.6億人[2]，而我國(guó)高血壓人群的治療率和控制率(達(dá)標(biāo)率)卻很低，影響血壓達(dá)標(biāo)的因素除與高血壓人群的健康意識(shí)、經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)外，更與高血壓患者不合理治療有關(guān)，許多高血壓患者發(fā)現(xiàn)血壓高后便隨意自購(gòu)或在非?？漆t(yī)師指導(dǎo)下隨便采用1、2種降壓藥口服，且大多是較為經(jīng)濟(jì)價(jià)廉、短效或普通復(fù)方制劑，這在我們山區(qū)基層顯得尤為突出，而沒有遵循血壓晝夜節(jié)律變化、血壓模式情況合理用藥，造成血壓達(dá)標(biāo)率低，更難達(dá)到有效保護(hù)靶器官功能的降壓目的。

近年提出的高血壓時(shí)間治療學(xué)，便充分認(rèn)識(shí)到血壓晝夜節(jié)律變化規(guī)律與心腦血管事件的關(guān)系，對(duì)臨床上進(jìn)行高血壓病治療具有重要指導(dǎo)意義。時(shí)間治療學(xué)基本原則是根據(jù)疾病發(fā)生或發(fā)作的晝夜節(jié)律特征，通過調(diào)整投藥時(shí)間、劑量或應(yīng)用特殊制劑，調(diào)整相應(yīng)時(shí)段內(nèi)血液或組織中的藥物濃度，從而增加療效并減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生。高血壓時(shí)間治療學(xué)要求理想的降壓藥除具有良好的順應(yīng)性外，能24 h平穩(wěn)降壓，顯著降低患者清晨血壓，使其安全度過心腦血管事件高發(fā)階段，并能恢復(fù)患者正常血壓模式，降低血壓變異性，有效保護(hù)靶器官功能。而24 h ABPM技術(shù)的臨床應(yīng)用，為高血壓時(shí)間治療學(xué)提供了有力工具。

晝夜、季節(jié)、情緒等諸多因素均可引起血壓的波動(dòng)，經(jīng)ABPM檢測(cè)，血壓波動(dòng)分為3種類型模式:勺型(夜間血壓下降10% ～20%)、非勺型(＜10%)和超勺型(＞20%)。ABPM除可評(píng)定患者血壓模式外，還可收集患者24 h血壓平均水平、血壓變異及有無(wú)清楚危險(xiǎn)等諸多信息，為臨床醫(yī)師給患者制定合理的時(shí)間降壓方案提供詳細(xì)的臨床資料。本組患者通過ABPM檢出非勺型異常血壓模式36例，這部分患者多已有不同程度的靶器官損害，且大多服用短效制劑，服藥不規(guī)范，故血壓難以達(dá)標(biāo)，更缺乏靶器官保護(hù)作用。通過ABPM，我們對(duì)部分收縮壓晝夜均持續(xù)較高者選用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，對(duì)夜間血壓上升型的非勺型患者選用長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對(duì)心率較快的高血壓患者選用美托諾爾緩釋片等藥物，并調(diào)整服藥時(shí)間、合理聯(lián)合，6～8周后復(fù)查ABPM血壓全部達(dá)標(biāo)，大部分異常血壓模式患者恢復(fù)了正常模式。我們認(rèn)為24 h ABPM能為高血壓患者制定合理的時(shí)間治療學(xué)降壓方案提供有力依據(jù)，對(duì)臨床上血壓難以達(dá)標(biāo)和已有靶器官損害的高血壓患者價(jià)值更大。

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本).中華心血管病雜志，2004，32(12):1060-1064.

[2]盧再英.高血壓治療的規(guī)范化和個(gè)體化.中華心血管病雜志，2006，34(1):92.