王可

一直以來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但CAG檢查無(wú)明顯異常者仍然出現(xiàn)急性冠脈事件發(fā)生，在尸檢時(shí)證實(shí)患者CAG檢查時(shí)已存在明顯的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[2]。血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查是診斷冠心病輔助方法通過(guò)導(dǎo)管將超聲換能器放入血管內(nèi)，能直接觀(guān)察血管壁和粥樣硬化斑塊的形態(tài)和性質(zhì)。我院2008年5月至2010年5月間使用上述兩種方法診斷冠心病，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行了比較，探討CAG和IVUS對(duì)診斷冠心病的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年5月至2010年5月間收治的44例冠心病患者為研究對(duì)象，其中男28例，女16例;平均(58.6±7.5)歲。所有患者的診斷均符合WHO和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除未控制的高血壓、惡性腫瘤、近期大創(chuàng)傷史、嚴(yán)重心律失常及瓣膜病變等，所有患者均行CAG和IVUS檢查。

1.2 IVUS檢查 美國(guó)波士頓科學(xué)(Boston Scientific)iLAB系統(tǒng)機(jī)械旋轉(zhuǎn)型超聲導(dǎo)管，探頭頻率為30 MHz，景深半徑為5 mm。將超聲導(dǎo)管沿導(dǎo)引鋼絲送到被檢冠脈的遠(yuǎn)端，然后邊回撤超聲導(dǎo)管邊進(jìn)行超聲檢測(cè)，測(cè)量管腔截面積、斑塊面積和總截面積(血管腔面積和斑塊面積之和)。并用S-VHS錄像帶實(shí)時(shí)錄像記錄。斑塊面積=總截面積-管腔面積，面積狹窄率=斑塊面積/總截面積×100%。直徑狹窄率=[(總截面平均徑-管腔平均徑)÷總截面平均徑]×100%。血管平均徑=血管總截面(最大徑+最小徑)/2。根據(jù)超聲的回聲特征將檢查到的斑塊分為軟斑塊、硬斑塊和混合斑塊。

1.3 CAG檢查 使用SIEMENS單C臂心臟介入X光系統(tǒng)，將造影導(dǎo)管分別送到左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，注射造影劑，進(jìn)行造影并同步電影記錄造影影像。測(cè)量最窄處直徑、病變近端和遠(yuǎn)端的直徑，測(cè)量血管病變長(zhǎng)度。血管的平均徑=(病變近端直徑+病變遠(yuǎn)端直徑)/2，直徑狹窄率=(照血管的平均徑-病變最窄處直徑)/血管的平均徑×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組44例患者共對(duì)58處冠脈血管段進(jìn)行IVUS檢測(cè)和CAG檢測(cè)。IVUS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)最狹窄處斑塊情況:軟斑塊38處，硬斑塊15處，混合斑塊13處，肌橋3處，血栓1處。CAG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)向心性狹窄18處，偏性狹窄32處，鈣化影2處，未見(jiàn)肌橋。58處血管CAG檢測(cè)顯示均未達(dá)到手術(shù)干預(yù)指征，而IVUS檢測(cè)顯示34處需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療。實(shí)際實(shí)施手術(shù)干預(yù)的血管病變?yōu)?8處。6處因費(fèi)用等原因未進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。病變血管的直徑及直徑狹窄率，IVUS和CAG兩種檢測(cè)方法之間的差異有顯著性(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 病變血管的直徑及直徑狹窄率的IVUS和CAG檢測(cè)比較

3 討論

隨著人口老齡化和生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率越來(lái)越高，如何診斷和治療冠心病是臨床醫(yī)生面臨的重大課題。一直以來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它在冠狀動(dòng)脈病變的長(zhǎng)度和狹窄程度的判定方面起著重要作用。但是此方法不能顯示管腔的實(shí)際形態(tài)，對(duì)病變位于腔內(nèi)還是壁內(nèi)無(wú)法區(qū)別，不能判定斑塊的組織結(jié)構(gòu)特性[3]。且因?yàn)槭芡墩战嵌认拗艭AG對(duì)狹窄病變的檢測(cè)容易出現(xiàn)低估現(xiàn)象[4]。而IVUS可彌補(bǔ)CAG的上述不足之處。它能對(duì)血管所作的360°橫截面圖像，可清晰顯示管腔形態(tài)，還可顯示斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，可以精確測(cè)量血管腔徑及截面積[5]。

本研究結(jié)果顯示:IVUS與CAG檢測(cè)在判斷斑塊性質(zhì)方面有差別。對(duì)肌橋、血栓的檢出率，CAG較IVUS為低。對(duì)病變狹窄程度的判斷，CAG存在低估病變的現(xiàn)象，CAG與IVUS檢測(cè)病變血管的直徑及直徑狹窄率的差異有顯著性。IVUS對(duì)于病變血管腔形態(tài)、狹窄程度及斑塊性質(zhì)及的檢測(cè)明顯優(yōu)于CAG。IVUS檢測(cè)顯示斑塊面積狹窄率≥50%，不穩(wěn)定性斑塊的脂核纖維帽厚度＜0.7 mm，再加上臨床有相應(yīng)部位心肌缺血的表現(xiàn)，可診斷冠心病。

目前，冠心病診斷并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于CAG檢測(cè)無(wú)明顯狹窄的可疑冠心病患者，可行IVUS檢查，若發(fā)現(xiàn)斑塊面積狹窄率≥50%，冠脈病變處有異常內(nèi)膜增厚(內(nèi)膜厚度＞500 μm)或不穩(wěn)定性斑塊的脂核纖維帽厚度＜0.7 mm，結(jié)合臨床心肌缺血表現(xiàn)，可診斷冠性病。但I(xiàn)VUS的應(yīng)用還存在一些問(wèn)題:首先是費(fèi)用高昂;其次是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，部分患者難以承受;再次由于IVUS提供的血管切面圖像，在指導(dǎo)手術(shù)過(guò)程要找回同一平面十分困難(有時(shí)需要靠CAG來(lái)定位)。對(duì)CAG檢查無(wú)明顯狹窄者，若患者有明顯心肌缺血癥狀，需進(jìn)一步行IVUS檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)冠心病及時(shí)采取干預(yù)治療。IVUS檢查是診斷冠心病輔助方法，通過(guò)導(dǎo)管將超聲換能器放入血管內(nèi)，能直接觀(guān)察血管壁和粥樣硬化斑塊的形態(tài)和性質(zhì)。

[1]葛均波.血管內(nèi)超聲波多普勒學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1-7.

[2]鄔文敏.冠狀動(dòng)脈造影與心臟二維超聲對(duì)冠心病診斷的對(duì)比研究.南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，25(2):264-265.

[3]馬明遠(yuǎn)，李榕生，楊希立，等.血管內(nèi)超聲與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比研究.中國(guó)超聲學(xué)雜志，2001，17(3):187-189.

[4]葉淑紅.超聲心動(dòng)圖、心電圖、64排螺旋CT及冠脈造影對(duì)冠心病診斷的比較分析.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(10):1503-1504.

[5]姜婕，虞華鵬，趙成軍，等.冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲診斷冠心病的對(duì)比研究.山東醫(yī)藥，2008，40(20):82-83.