曾祥蓉

前置胎盤是妊娠期嚴重并發(fā)癥，為妊娠晚期出血的主要原因之一，處理不當可能危及母兒生命。其發(fā)生率國外報道為0.5%，國內(nèi)報道為0.24% ～1.57%[1]。剖宮產(chǎn)是目前處理前置胎盤的急救措施與適時分娩的主要手段。回顧我院2004～2009年1月收治前置胎盤患者132例，其中102例行剖宮產(chǎn)術，現(xiàn)就如何減少術中出血，降低其對母嬰的危害探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5年中我院產(chǎn)科住院孕產(chǎn)婦6852例，按文獻[1]的診斷標準，前置胎盤132例，發(fā)病率1.92%。施行剖宮產(chǎn)102例，手術產(chǎn)率77.2%。102例孕產(chǎn)婦均無死亡，其中初產(chǎn)婦83例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，年齡20～43歲，平均27.5歲。

1.2 剖宮產(chǎn)術中出血情況 102例前置胎盤剖宮產(chǎn)術中出血量為200～3000 ml，其中 ＜500 ml 32例，500～1200 ml 51例，＞1200 ml 19例。

表1 剖宮產(chǎn)子宮切口方式與出血量的關系(例，%)

出血原因:出血量為500～1200 ml的51例中，胎盤剝離面出血23例，胎盤植入12例，切開胎盤7例，子宮切口損傷9例;＞1200 ml的19例中，胎盤剝離面出血9例，子宮切口損傷7例，切開胎盤2例，其中出血達3000 ml 1例的出血原因為胎盤剝離面出血合并子宮切口損傷，累及血管，迅速發(fā)生大出血且難以制止，最終行子宮切除。

1.3 子宮切口方式與出血量的關系 見表1。

由表1可知，采用子宮下段橫切口的出血量明顯多于采用子宮下段縱切口的出血量(P＜0.01)。

1.4 剖宮產(chǎn)子宮切口與胎盤位置的關系 子宮下段橫切口的胎盤位置與子宮下段縱切口的胎盤位置無統(tǒng)計學差異(P＞0.05，見表2)。

表2 剖富產(chǎn)子宮切口與胎盤位置的關系(例，%)

1.5 剖宮產(chǎn)術中取胎兒方式與出血量的關系 直接切開胎盤9例的出血量最多，達(1482.5±341.9)ml。推開胎盤的23例與避開胎盤的53例出血量分別為(6300±318.9)ml和(631.5±467.8)ml，兩者比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但與切開胎盤的9例比較均有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。

1.6 剖宮產(chǎn)子宮切口與術時并發(fā)癥的關系 102倒剖宮產(chǎn)術共有16例子宮切口損傷(占15.6%)，全部為子宮下段橫切口。胎盤剝離面滲血，縫合未奏效，需填塞紗布的5例，其中2例為子宮下段橫切口。子宮切除5例，除4例胎盤植入外，另1例為大出血難以制止。

1.7 剖宮產(chǎn)與圍產(chǎn)兒預后的關系 102例圍產(chǎn)兒中，早產(chǎn)兒34例，Apgar評分≤7分共36例，主要因子宮下段橫切口、胎頭高浮、托頭困難所致。圍產(chǎn)兒死亡12例，其中9例主要為孕周小、新生兒發(fā)育不成熟，另3例因產(chǎn)前大出血和手術操作取胎兒時切開胎盤，出血使胎兒失血致胎兒缺血缺氧而死亡。

2 討論

前置胎盤是妊娠晚期嚴重的并發(fā)癥，是造成圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，而剖宮產(chǎn)為該疾病終止妊娠的重要方法，在短時間內(nèi)結束分娩和制止出血，對母嬰均較安全。

2.1 前置胎盤的剖宮術式選擇 前置胎盤的剖宮術式主要有子宮下段橫切口和子宮下段縱切口，剖宮產(chǎn)兩種切口的術式各有其優(yōu)缺點。目前采用橫切口的理由為子宮體部切口出血多，肌層肥厚不易對合，影響愈合，且易合并感染，再次妊娠易破裂。但子宮下段橫切口，由于孕周較小，加之前置胎盤，常使胎頭高浮，術中胎頭娩出困難，容易造成切口損傷，增加出血量，使圍產(chǎn)兒Apgar評分降低 縱切口托胎頭相對容易，不易造成切口損傷。另外，對于重復剖宮產(chǎn)，子宮切口處瘢痕組織彈性差，肌肉收縮力差，容易發(fā)生出血、切口裂傷，子宮切口位置選擇在原橫切口上方至少0.5 cm，以防裂傷及影響愈合。如果中央性前置胎盤，可以在子宮下段胎盤上界附近行橫切口，破膜取出胎兒。故前置胎盤剖宮產(chǎn)術的子宮切口選擇應認真考慮，切口應盡量避開胎盤。術前B超檢查可了解胎盤的位置，胎盤位于后壁者可作子宮下段橫切口。由于計劃生育深入開展，患者再次妊娠的機會不多，發(fā)生子宮破裂的危險減少，對于術前不能明確胎盤位置者，為避免切口遇到胎盤，選擇子宮縱切口為宜[2]。

2.2 子宮切口下胎盤的處理 切開子宮后，一旦發(fā)現(xiàn)切口下就是胎盤組織，宜迅速推開胎盤娩出胎兒，盡量保持胎盤的完整性，而不應切開胎盤取胎兒。本文結果表明，推開胎盤法與避開胎盤法的出血量顯著少于切開胎盤法。提示推開胎盤和避開胎盤取胎兒，可減少術中出血。

2.3 子宮剝離面出血的處理 由于解剖的原因，子宮下段平滑肌相對減少，宮頸主要由結締組織構成，肌纖維就更少，由于胎盤附著于子宮下段，此處血管和血竇極為豐富，如處理不當可明顯增加出血量。其處理方法有:直接在子宮肌層或靜脈滴注宮縮藥物，下段全層做環(huán)狀縫合，下段出血創(chuàng)面局部縫合和紗布填塞壓迫，一般均能奏效。如上措施均不能使駘盤剝離面出血停止，應立即切除子宮，切不可只為保全子宮而貽誤手術時機，以免患者陷入不可逆性休克而難以搶救。子宮切除以子宮全切除為宜，以防止切除部位過高，仍有部分下段殘留而發(fā)生繼發(fā)性出血之可能[3]。

2.4 總結對前置胎盤的處理，有幾點體會:① 充分考慮前置胎盤的兇險，并做好一切搶救準備。②期待治療中盡量延長孕齡以提高圍產(chǎn)兒成活率。③適時終止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血方才手術。④安排有豐富經(jīng)驗的婦產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師共同配合，備好血源。⑤術前向家屬交代手術風險及有切除子宮的可能，讓孕婦及家屬做到知情。⑥目前對前置胎盤的終止妊娠，剖宮產(chǎn)是最佳方式，手術切口方式選擇依胎盤位置選擇最佳的手術切口。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:121.

[2]石光，楊鵬，姚天一.前置胎盤刮宮產(chǎn)子宮切口選擇的臨床研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(2):89.

[3]戴鐘英前置胎盤的剖宮產(chǎn)問題實用婦產(chǎn)科雜志，1992，8(3):123.