金雁

慢性充血性心力衰竭(CHF)是臨床常見的危重癥，是各種不同病因器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期的一種綜合征。近年來，心力衰竭的發(fā)病率及死亡率日益增高。據(jù)估計(jì)，美國每年有200萬心力衰竭患者接受治療，并有40萬新增病例。估計(jì)總發(fā)病率0.3% ～2.0%，在新診斷的心力衰竭患者，年死亡率35% ～45%。據(jù)我國50家醫(yī)院調(diào)查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，而死亡率占40%[1]。我們在常規(guī)抗慢性心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭，以探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2010年1月的慢性心力衰竭患者80例，男50例，女30例，年齡32～70歲，平均年齡58.9歲，其中，擴(kuò)張型心肌病19例，高血壓性心臟病20例，冠心病25例，風(fēng)濕性心臟病16例，病程1～25年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，第一組:40例，男25例，女15例，平均年齡56歲，心功能Ⅱ級7例，Ⅲ級28例，Ⅳ級5例，第二組:40例，男23例，女17例，平均年齡58.2歲，心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級26例，Ⅳ6例。所有患者排除低血壓，發(fā)熱，嚴(yán)重感染及風(fēng)濕活動。兩組患者在性別，年齡，基礎(chǔ)疾病，心功能分級等指標(biāo)上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均給予抗心力衰竭常規(guī)治療，如利尿劑，血管擴(kuò)張劑，強(qiáng)心劑，ACEI類，螺內(nèi)酯等根據(jù)病情應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，第二組加用β受體阻滯劑。在此治療期間，利尿劑，血管擴(kuò)張劑及強(qiáng)心劑隨病情好轉(zhuǎn)逐漸減量。β受體阻滯劑服用原則，從小劑量開始，逐漸加大劑量直至達(dá)到靶劑量。β受體阻滯劑選用倍他洛克平片，從6.25 mg，1次/d開始，根據(jù)患者癥狀及耐受程度逐漸增加劑量。每周以6.25 mg為單位增加，直至達(dá)到靶劑量，2次/d口服，療程6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

1.3.1 一般指標(biāo) 患者姓名、試驗(yàn)開始日期、住址、聯(lián)系電話、入選時登記，臨床表現(xiàn)，心率，血壓。

1.3.2 療效指標(biāo)

1.3.2.1 心功能 按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級。Ⅰ級:一般體力活動不受限制，不出現(xiàn)疲勞、乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等癥狀無心力衰竭體征。Ⅱ級:體力活動稍受限制，休息時無癥狀，但平時一般活動時即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難癥狀及心力衰竭體征(如心率加快、肝腫大等)。Ⅲ級:體力動明顯受限，休息時無癥狀，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級:不能勝任任何體力活動，休息時仍有疲乏、心慌、呼吸困難或心絞痛及明顯的心力衰竭體征，體力活動后加重。

1.3.2.2 左心室射血分?jǐn)?shù)

1.3.2.3 療效判定參照衛(wèi)生部制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》，①顯效:心功能(NYHA分級)改善2級和LVEF增加≥20%。②有效:心功能(NYHA分級)改善1級和LVEF增加≥10%。③無效:心功能無改善。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床表現(xiàn)如呼吸困難、踝部水腫、乏力等有明顯改善，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.2 兩組治療前心率，血壓，射血分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，加用β受體阻滯劑的第二組心率，血壓，射血分?jǐn)?shù)均明顯改善，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心率，血壓及射血分?jǐn)?shù)比較

2.3 心功能變化 第一組顯效14例(35%)，有效16例(40%)，總有效30例(75%)。第二組顯效19例(47.5%)，有效20例(50%)，總有效39例(97.5%)。兩組心功能變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 安全性 兩組均未發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩(心率＜50次/min)，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心源性休克及支氣管哮喘等不良反應(yīng)。

3 討論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是由于各種原因的初始心肌損傷，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下[2]。慢性心力衰竭(CHF)時，由于心肌細(xì)胞彌漫性損害，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)激活，促進(jìn)心室重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化[3]。

心力衰竭時慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活對心肌細(xì)胞的損傷介導(dǎo)心室重塑，心肌β細(xì)胞下調(diào)，心肌收縮和舒張期張力增高，耗氧量增加和舒張功能受損。β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，使β受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)性，改善舒張功能，減少心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減少心肌耗氧量;減慢心率和控制心律失常;防止，減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心室重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。能顯著降低慢心力衰竭患者總死亡率，猝死率及心血管事件死亡率，冠心病或糖尿患者均可獲益。因此，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，阻斷心室重構(gòu)的惡性循環(huán)是治療CHF的關(guān)鍵。在應(yīng)用β受體阻滯劑時應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①充分使用利尿劑，ACEI和洋地黃類藥物控制心力衰竭，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，特別是患者體重恒定，保持干體重時開始使用。所謂干體重，一般指患者肺部沒有啰音，下肢無水腫。但在基層醫(yī)院，有許多農(nóng)村患者，當(dāng)臨床癥狀一緩解即出院，甚至出院時下肢仍有輕度水腫，來不及應(yīng)用β受體阻滯劑及觀察調(diào)整β阻劑的用量。故我們在應(yīng)用β受體阻滯劑時，只要患者能平臥，肺部少量濕啰音限于肺底，雙下肢輕度水腫限于膝蓋以下，心功能在Ⅲ級以上即應(yīng)用。②從小劑量開始，逐漸加量，比如美托洛爾(倍他洛克)，從6.25 mg，1次/d開始，每周增加6.25 mg，根據(jù)病情增加至靶劑量。③仍有一部分患者在開始應(yīng)用β受體阻滯劑或在β受體阻滯劑加量的過程中，臨床癥狀會出現(xiàn)“魚鉤”樣改變，即應(yīng)用β阻劑或加量后，臨床癥狀會暫時加重，繼續(xù)使用，癥狀又逐漸好轉(zhuǎn)。這種作用常被誤以為β受體阻滯劑對心臟的負(fù)性變力性作用，而實(shí)際上多由于β受體阻滯劑對腎血流量影響，導(dǎo)致水腫加重。此時，若心力衰竭癥狀只是稍加重，可適量應(yīng)用利尿劑，不用停用β受體阻滯劑，癥狀即可好轉(zhuǎn);若心力衰竭癥狀明顯加重，如不能平臥，稍活動癥狀即加重時，可先停用β受體阻滯劑，加用或加大利尿劑，待心力衰竭癥狀明顯緩解后，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)時再小劑量開始應(yīng)用β受體阻滯劑。④只有患者清醒靜息狀態(tài)下，心率不慢于50 min左右可繼續(xù)用藥。1999年美國公布的ACTION-HF建議:對所有NYHAⅡ，Ⅲ級病情穩(wěn)定者均需應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受，而且應(yīng)盡早應(yīng)用，不用等到其他療法無效時再用。

許多循證醫(yī)學(xué)也表明，β受體阻滯劑能明顯降低心血管疾病的死亡率，改善患者預(yù)后，提高生存率，并可降低CHF病變進(jìn)展的危險(xiǎn)性。如已知的CIBIS-Ⅱ試驗(yàn)(比索洛爾治療CHF隨機(jī)使用):總計(jì)CHF患者2647例，心功能3～4級，隨訪中位數(shù)1.3年，目標(biāo)劑量10 mg/d，試驗(yàn)提前18個月結(jié)束，死亡率下降34%，猝死率下降44%。MERIT-HF試驗(yàn)(倍他洛克治療CHF的隨機(jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)):預(yù)計(jì)1997年2月至2000年底完成，1998年月提前結(jié)束，歐美14個國家，3991例，12.5～200 mg/d，平均163 mg/d，200 mg/d者占 64%?？偹劳雎氏陆?4%，猝死率下降41%，由心力衰竭惡化造成的死亡下降49%?？傊?，β受體阻滯劑已經(jīng)成為CHF治療中拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的標(biāo)準(zhǔn)用藥及干預(yù)藥物之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:191.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:187.

[3]龔金龍，吳竹婷，朱乃訓(xùn)，等.卡維地洛與美托洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力.衰竭患者的臨床療效觀察.臨床薈萃，2009，19:1688-1689.