孫 琳，史煉鋼，于鏡泊，王玉杰，徐 皓，肖在鵬

(大連市中心醫(yī)院 普外科，遼寧 大連，116033)

1982年Heald等提出的全直腸系膜切除術(shù)(TME)已成為中下段直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。1991年Jacobs等首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療直腸癌。大連市中心醫(yī)院自1996年起開展腹腔鏡手術(shù)，現(xiàn)已逾千例。2007年1月～2010年12月為16例低位直腸癌患者施行了腹腔鏡輔助Miles手術(shù)，并與同期施行開腹Miles手術(shù)的20例患者進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有入選患者重要臟器功能基本正常，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證。腹腔鏡Miles組：男12例，女4例，年齡35～71歲，中位年齡54歲，腫瘤下緣距肛緣距離1～5 cm，腫瘤直徑2～6 cm。Dukes A期2例，B期3例，C期11例。病理結(jié)果為腺癌(14例)、粘液腺癌(2例)。同期開腹Miles組：男14例，女6例，年齡31～74歲，中位年齡56歲，腫瘤下緣距肛緣距離2～5 cm，腫瘤直徑3～6 cm。Dukes A期2例，B期5例，C期13例。病理結(jié)果為腺癌(17例)、粘液腺癌(3例)。兩組患者的年齡、性別、腫瘤距肛緣距離與腫瘤分期差異均無顯著性意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者手術(shù)均嚴(yán)格遵循無瘤操作與TME原則，高位結(jié)扎切斷腸系膜下動(dòng)脈和靜脈，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除腫瘤與周圍組織。腹腔鏡手術(shù)采用五孔法操作，即在臍上或下緣、右中腹、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左中下腹及左下腹戳孔，建立人工CO2氣腹。其中，左中下腹戳孔選擇在臍與左髂前上棘連線中上1/3處，以行結(jié)腸造瘺，具體手術(shù)操作參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)》[1]，其中，乙狀結(jié)腸在腹腔內(nèi)用線形切割器離斷。開腹Miles組按照傳統(tǒng)操作方法進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并比較兩組淋巴結(jié)清除數(shù)目等情況。術(shù)中失血量計(jì)算方法：總出血量=血紗布總重量-紗布總重量+吸引器瓶中血量。其中，吸引器瓶?jī)?nèi)血量計(jì)算方法：吸引器瓶中的液體總量減去術(shù)中使用生理鹽水和沖洗液體的總量。1 g(血重量)=1 mL(血體積)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，無輸尿管及鄰近臟器副損傷。兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。手術(shù)切除標(biāo)本見直腸系膜完整，切緣未見癌細(xì)胞。兩組患者術(shù)后均無腸梗阻、腹腔及盆腔感染、造瘺口回縮、狹窄、出血等手術(shù)并發(fā)癥。

表1 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技藝的提高，腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。1992年，Kokerling首次施行了腹腔鏡輔助Miles手術(shù)。近期，多個(gè)研究中心的大宗病例報(bào)告證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于直腸癌治療是安全和可靠的[2,3]。腹腔鏡輔助Miles手術(shù)不需進(jìn)行腹腔內(nèi)腸管吻合,切除的標(biāo)本直接從會(huì)陰部切口拖出,腹壁除造瘺口和Trocar穿刺孔外,沒有大的手術(shù)切口; 腹腔鏡下操作只需夾閉3根大血管,其余可用超聲刀止血;腫瘤經(jīng)會(huì)陰切口取出,腹腔種植機(jī)會(huì)極小。以上諸多優(yōu)點(diǎn)表明腹腔鏡輔助Miles手術(shù)臨床應(yīng)用前景廣闊。

與開腹Miles手術(shù)相比,腹腔鏡鏡頭有一定的放大作用,視野清晰,可以精確地在腸系膜根部結(jié)扎血管并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié),從而保證腹腔鏡Miles手術(shù)的根治性。本研究中，腹腔鏡組和開腹組患者的大體手術(shù)標(biāo)本長(zhǎng)度基本一致。腹腔鏡組平均清掃15.7個(gè)淋巴結(jié)，開腹組平均清掃16.2個(gè)淋巴結(jié)，差異無顯著性意義。這表明腹腔鏡輔助Miles手術(shù)能取得與開腹Miles手術(shù)相同的腫瘤根治效果。另一方面，免疫系統(tǒng)功能在防止腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散中發(fā)揮重要作用。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)明顯抑制免疫系統(tǒng)功能，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫力低下。近期Evans C等[4]的研究表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更有利于機(jī)體免疫力的恢復(fù)。

相對(duì)于開腹Miles手術(shù)而言，腹腔鏡輔助Miles手術(shù)術(shù)中出血量較少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，兩者比較差異有顯著性意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-7]。這得益于腹腔鏡圖像顯示清晰，超聲刀止血效果好，易于識(shí)別和辨認(rèn)血管組織間隙。而開腹手術(shù)一旦解剖間隙不清或動(dòng)作粗暴，即可導(dǎo)致嚴(yán)重的骶前靜脈叢出血。并且，腹腔鏡可深入骨盆，鏡頭具備放大功能，有利于識(shí)別和保護(hù)盆腔植物神經(jīng)叢，從而保護(hù)患者的排尿及性功能，促進(jìn)病情康復(fù)[8]。此外，腹腔鏡輔助Miles手術(shù)減小了手術(shù)切口，腹腔處于相對(duì)密閉狀態(tài)，減少了腹腔臟器暴露于外界的時(shí)間，從而降低了腹腔水分的丟失，有利于維持術(shù)后水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并大大減少腸粘連的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)。

近期，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間大大縮短，已接近開腹手術(shù)時(shí)間，這更利于患者身體機(jī)能的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果表明：腹腔鏡直腸癌手術(shù)總的并發(fā)癥發(fā)生率、5年生存率與開腹手術(shù)基本相同[9，10]。近期一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床研究證實(shí),在Ⅰ～Ⅱ期結(jié)直腸癌患者,腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組的近、遠(yuǎn)期療效無明顯差異,而在Ⅲ期病例,腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)后5年生存率或無瘤生存率顯著高于開腹手術(shù)組[11]。因此，腹腔鏡輔助Miles手術(shù)可以達(dá)到與開腹Miles手術(shù)相同的手術(shù)效果，并且腹腔鏡輔助Miles手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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