梁莉莉，宮愛霞

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 胃鏡室，遼寧 大連 116011)

胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤是胃原發(fā)淋巴瘤中最常見的一種類型。它在胃惡性腫瘤中占2%～8%，病變局限，進展緩慢，但發(fā)病率近年來有所增高。本病的早期發(fā)現(xiàn)和治療可達臨床痊愈。但本病起病隱匿，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)與炎癥、潰瘍、胃息肉、惡性腫瘤等相似，內(nèi)鏡下活檢病理也難與胃癌鑒別，因此，臨床診斷困難。作者總結(jié)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2000～2009年共40例胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)內(nèi)鏡及手術(shù)病理確診的胃MALT淋巴瘤共40例，均符合Dawson診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身淺表淋巴結(jié)無腫大；(2)無縱隔淋巴結(jié)腫大；(3)外周血白細胞計數(shù)及分類正常；(4)病變以消化道為主，或伴有局部淋巴結(jié)受累；(5)肝脾無原發(fā)病灶。其中，男19例，女21例，年齡22～82歲，平均年齡54.9歲。主要癥狀為上腹痛、腹脹、乏力、食欲不振、嘔血、黑便、消瘦等。病程為半個月～30年，平均25.2個月。

1.2 方 法

所有患者均行胃鏡檢查、活組織檢查，并經(jīng)病理檢查證實或結(jié)合免疫組化檢查確診。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位

病變累及胃竇者27.5%(11/40)，胃體者25%(10/40)，胃角者5%(2/40)，胃底者5%(2/40)，累及多部位者62.5%(25/40)。

2.2 形態(tài)學(xué)特點

胃MALT淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)多樣，其中潰瘍型62.5%(25/40)，表現(xiàn)為單發(fā)潰瘍19例，多為深凹巨大潰瘍，直徑約2.0～8.0 cm，多發(fā)潰瘍6例，潰瘍個數(shù)為2～3個，直徑約0.8～2.0 cm，潰瘍大者較深，潰瘍小者較淺，形態(tài)不規(guī)則，表面污穢苔，周圍黏膜隆起，部分邊界不清；隆起型17.5%(7/40)，其中5例為單發(fā)腫塊，2例為多發(fā)隆起結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為多個結(jié)節(jié)樣隆起，大小不一，形態(tài)各異，表面糜爛，可有潰瘍形成；浸潤型15%(6/40)，表現(xiàn)為黏膜皺襞粗大、隆起、紊亂，表面見多發(fā)糜爛、潰瘍，胃壁僵硬感，蠕動差；糜爛型5%(2/40)，其中1例為多灶糜爛，可見充血、白苔，病變較淺，邊界不清楚。上述4型之間無截然分界，常并存，以1種形態(tài)為主，見圖1～4。

圖1 多發(fā)潰瘍型 圖2 潰瘍型與浸潤型 圖3 浸潤型 圖4 潰瘍型與隆起型

2.3 診斷及誤診情況

本組40例患者術(shù)前確診的有24例，約占60%。其中，依靠組織病理學(xué)檢查有8例確診，其余16例結(jié)合免疫組化檢查確診。誤診為胃癌的有16例，占40%。其中，診斷為Borrmann Ⅰ 4例，Borrmann Ⅱ1例，Borrmann Ⅲ 9例，Borrmann Ⅳ 2例。經(jīng)多點取組織送病理檢查回報為低分化腺癌或炎性改變，誤診病例均未行免疫組化檢查。

3 討 論

胃MALT淋巴瘤是指原發(fā)于淋巴結(jié)外的胃黏膜或黏膜下層淋巴細胞的惡性腫瘤，屬于結(jié)外型淋巴瘤。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無法與慢性胃炎、胃潰瘍及胃癌相區(qū)別，可行氣鋇雙重對比造影和胃鏡檢查診斷。雖然氣鋇雙重造影可比較好地觀察到病變，但無法判斷其性質(zhì)，故其主要診斷方法為常規(guī)內(nèi)鏡檢查及活組織檢查。資料顯示本病可發(fā)生于胃的任何部位，以胃竇部及幽門前區(qū)最為常見，病灶廣泛而多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，大多數(shù)病變具有典型的惡性特征。本病早期多位于黏膜固有層內(nèi)，約30%腫瘤細胞呈多灶狀分布，其中可見正常濾泡殘存，有時遠離主要病灶的黏膜有小病灶存在[1]。本組病例顯示，本病鏡下表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為巨大的深凹潰瘍、多發(fā)性潰瘍、巨大的腫物、多發(fā)的結(jié)節(jié)隆起型病變、浸潤型病變等，常多種形態(tài)病變同時存在，病變范圍大而且廣泛，常累及多個部位，病變多發(fā)。因此，凡具有病變范圍較大、病變形態(tài)多樣、多灶性損害的病變，應(yīng)高度警惕本病。

但本病的診斷率偏低，遠低于胃癌的診斷率[2]。因本病鏡下表現(xiàn)多樣，無特異性，易與胃癌、胃潰瘍、胃炎及胃息肉相混淆。另外，取材過淺，組織塊偏小、組織鉗鉗夾時擠壓等都可影響診斷。所以，本病在活檢時，既要在病變部位多處取材，也要有一定的深度，必要時可深鑿活檢，甚至圈套黏膜大塊取材，以提高診斷率。本組病例中，有1例多發(fā)結(jié)節(jié)隆起型病變，可能因取材較小，組織病理學(xué)檢查考慮為黏膜炎癥伴糜爛。作者因高度懷疑本病，與病理科醫(yī)生溝通后，再次行胃鏡檢查，于鏡下圈套大塊黏膜取材送病理后確診。同時結(jié)合免疫組化檢查，

可提高陽性檢出率。本組病例中，有16例是結(jié)合免疫組化檢查得以確診，約占術(shù)前確診病例的66.7%。

另外，超聲內(nèi)鏡對本病的診斷有重要價值[3]。由于本病起源于黏膜淋巴組織，因而胃鏡檢查可正?；騼H有糜爛表現(xiàn)，活組織檢查可出現(xiàn)假陰性[1]。若行超聲胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜5層結(jié)構(gòu)消失，代之以不規(guī)則由腫瘤細胞浸潤所致的低回聲區(qū)，診斷的敏感性為90%以上，分期診斷正確率為88%，對周圍淋巴轉(zhuǎn)移診斷正確性為85%。還可以在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下活檢。因超聲內(nèi)鏡可顯示黏膜下腫瘤的范圍、確定活檢部位，采取深挖式活檢，可提高檢出率。本組病例中，有3例經(jīng)此方式確診。超聲胃鏡不僅可以相當(dāng)準(zhǔn)確地判斷淋巴瘤的浸潤深度，了解胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，而且胃淋巴瘤特殊的超聲透壁回聲形態(tài)有助于同其他胃腫瘤相鑒別[4]，還是隨訪治療結(jié)果的最佳辦法[5-7]。

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