張墨寧

隨著醫(yī)療服務(wù)主體的增多，其供應(yīng)能力會增強，“看病難”的問題會有所緩解，但是醫(yī)療服務(wù)的總體價格不會下降。要使老百姓自掏腰包的部分減少。則要靠醫(yī)療保險制度的完善去實現(xiàn)。

北京健恒糖尿病醫(yī)院是北京一家有近20年歷史的民營醫(yī)院。記者聯(lián)系院長杭建梅進(jìn)行采訪，在電話中剛一表明意圖，就被對方毫不客氣地打斷：“我們不做廣告。”一番解釋之后，工作人員才將電話轉(zhuǎn)給了院長杭建梅?！袄瓘V告的人實在太多了?！焙冀房嘈Φ?。而更讓她無奈的是，最近在網(wǎng)上看到了關(guān)于自己醫(yī)院的負(fù)面消息，帖子上充斥著“騙子、黑心、三無”這樣的字眼，并且有板有眼地說，有病人到該醫(yī)院做手術(shù)重復(fù)兩三次，而且用原始刀片?！拔业尼t(yī)院根本就沒有外科，從來不做手術(shù)，怎么會有這樣的事情呢?”正當(dāng)杭建梅為此犯愁時，有人打來了電話：“網(wǎng)上有你們醫(yī)院的負(fù)面消息，你們需不需要花點錢刪除?！彼@才知道是惡意攻擊，只能置之不理。

杭建梅的處境反映了民營醫(yī)院面臨的普遍問題，外界已經(jīng)將民營醫(yī)院的形象和鋪天蓋地的夸大廣告劃上了等號，認(rèn)為民營醫(yī)院只有通過花錢“消災(zāi)”才能獲得生存。而另一方面也反映出民營醫(yī)院如履薄冰，良好的聲譽是它們與公立醫(yī)院競爭病源的根本。自身的需求和外界的固見造就了城市中隨處可見的小廣告和小傳單，使整個行業(yè)都彌漫著虛假和夸張的氣息。

而在國家政策層面上，卻有民營醫(yī)院的利好消息。2010年12月3日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了多部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》下稱58號文)。當(dāng)然，對業(yè)界來說，這項政策并不是意外的驚喜，而是新醫(yī)改方案發(fā)布之后水到渠成的結(jié)果。

2009年4月出臺的新醫(yī)改方案給予了社會資本明確的定位，鼓勵、動員社會資源參與衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，鼓勵有資質(zhì)的人員辦醫(yī)院，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)；2010年2月《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》也重申將鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，完善政策體系，為非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)營創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，以促進(jìn)不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的相互合作和有序競爭、滿足群眾不同層次醫(yī)療服務(wù)需求作為目標(biāo)。

58號文正是在此前的基礎(chǔ)之上，對社會資本辦醫(yī)做出了更為明確和具體的導(dǎo)向，在保證醫(yī)療改革公益性的前提下，充分調(diào)動和發(fā)揮市場機制的作用。正如北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩所說，要解決中國看病貴的問題，需要建立社會醫(yī)療保障體制，而要解決看病難的問題，關(guān)鍵是引進(jìn)民間資本。

破除民營醫(yī)院困局

對于現(xiàn)存的民營醫(yī)院來說，這項政策無疑能夠使他們心中多年的積郁得以釋放。按照國務(wù)院醫(yī)改辦的解讀，58號文所要解決的是非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策障礙，使它們在準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)享受同等待遇。2009年，我國私營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的36.06％，但床位數(shù)僅占床位總數(shù)的5.19％，非公立醫(yī)療機構(gòu)仍然以小規(guī)模經(jīng)營為主。社會資本舉辦發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨準(zhǔn)入門檻高、經(jīng)營壓力大、發(fā)展空間小、技術(shù)人才缺乏、監(jiān)管機制不健全、社會氛圍不佳等困難和障礙。

北京健恒糖尿病醫(yī)院院長杭建梅對此感受頗深，在其醫(yī)院發(fā)展的19年過程中，這些問題一直相伴隨行。

1991年，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生杭建梅從單位辭職，創(chuàng)辦了糖尿病專業(yè)機構(gòu)?！爱?dāng)時海淀區(qū)有21家民營醫(yī)院，到現(xiàn)在只有兩三家還存在?！焙冀氛f，近20年都是在夾縫中生存。最初只是有9個人的小門診，而且都是從公立醫(yī)院退休的人員，病人的數(shù)量極少，大多在檢查之后，轉(zhuǎn)向大醫(yī)院取藥。因此只能依靠北京之外的病人勉強維持生存，而各地的醫(yī)保制度開始施行之后，外地的病源也被切斷了。所幸，2003年，杭建梅的醫(yī)院被納入北京市定點醫(yī)保機構(gòu)，成為北京市首批被納入醫(yī)保體系的民營醫(yī)院之一，這才使局面有所好轉(zhuǎn)。而其他醫(yī)院卻沒有那么幸運，無法被納入醫(yī)保體系依然是民營醫(yī)院生存的障礙之一，以北京市為例，全市70％的醫(yī)療機構(gòu)為民營，而進(jìn)入醫(yī)保定點的只占5％左右。

而最讓杭建梅不堪重負(fù)的是營業(yè)稅。2004年，她不得不再一次將醫(yī)院改頭換面，在此之前因為《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等規(guī)定的出臺，她已經(jīng)幾度更名，這一次卻是因為稅收政策。

2000年2月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》，宣布建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度，將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類。

非營利性醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)由同級財政給予合理補助，而其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)不享受政府補助，照章納稅。按照該年7月財政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，對營利性醫(yī)療機構(gòu)取得的收入，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予免征營業(yè)稅、增值稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅的優(yōu)惠，3年免稅期滿后恢復(fù)征稅，對營業(yè)收入征收5.5％的營業(yè)稅及附加，對稅后利潤征收33％的企業(yè)所得稅。

3年免稅的優(yōu)惠政策催生了大量的民營醫(yī)院，但也使利潤較低的民營醫(yī)院的生存環(huán)境更加惡化。“我們銷售的藥品最多只有15％的加價幅度，在此基礎(chǔ)上還要給病人讓利，而且還不是按照利潤，而是從營業(yè)額中繳稅?！焙冀冯y掩激動的情緒，她敲著桌子說道。在這種情況下，她只好等待3年之后倒閉的現(xiàn)實。3年大限很快來臨，杭建梅曾試圖改成非營利性醫(yī)院，但是申請?zhí)щy了，她聽說只有一兩家醫(yī)院申請到了。交了幾個月稅之后，杭建梅束手無策了，她只好選擇更名。“名聲剛出去，就只能換牌子了?！彼f，為了生存，只好走政策邊線。又是一個3年，“再不來政策，我又得換名字了?！焙冀贩浅＝辜?，朋友勸她，再等3年吧。

好消息在2008年降臨，新的營業(yè)稅暫行條例規(guī)定，“醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)”免征營業(yè)稅。這條規(guī)定在58號文件中，又一次得到了體現(xiàn)：“社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)按國家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策，用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機構(gòu)同價，提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品要執(zhí)行政府規(guī)定的相關(guān)價格政策。營利性醫(yī)療機構(gòu)按國家規(guī)定繳納企業(yè)所得稅，提供的醫(yī)療服務(wù)實行自主定價，免征營業(yè)稅?！痹?1項改善社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境的措施中，稅收優(yōu)惠和支持將民營醫(yī)院納入醫(yī)保體系的政策無疑將最具誘惑力，勢必產(chǎn)生新一輪的社會資本辦醫(yī)熱潮。

避免惡性循環(huán)

自1985年醫(yī)改之初，社會資本就處在政府部門的考量之中，幾乎每一次重大的改革措施，都有對于鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)定。上世紀(jì)90年代初，隨著中國市場經(jīng)濟道路的確立，民營醫(yī)院的創(chuàng)辦出現(xiàn)了第一個高潮，進(jìn)入2000年之后，中國醫(yī)療服務(wù)市場正式對外開放，各項鼓勵政策出臺，民營醫(yī)院進(jìn)入第二個井噴期。

然而大量放開之后，政府監(jiān)管和規(guī)范的缺失，使民營醫(yī)療機構(gòu)開始受到越來越多的社會詬病。伴隨著中國醫(yī)療改革失敗的宣告之聲，對大量放開社會資本的市場化做法也開始了反思。

2005年7月，衛(wèi)生部開始實施《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場秩序和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為；2006年11月重新修訂《醫(yī)療廣告管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)定廣告發(fā)布程序，規(guī)范醫(yī)療廣告發(fā)布內(nèi)容和形式，遏制虛假違法醫(yī)療廣告的滋生和蔓延；2008年6月，衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》，并要求各級衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入管理。在經(jīng)歷了急劇增長的勢態(tài)和魚龍混雜的亂象之后，社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的步伐被迫放緩。

“1992年放開了一批民營醫(yī)院，這一時期大多數(shù)是規(guī)模較小的診所，有的花錢向大醫(yī)院買病人，毀壞了民營醫(yī)院的聲譽，政府逐步規(guī)范了之后它們就生存不下去了；2000年之后又放開社會資本，這時候進(jìn)來的民營醫(yī)院資金實力比較雄厚，都是大手筆做廣告，但是很多醫(yī)院的質(zhì)量并不過關(guān)，只能被淘汰?！焙冀酚H見了民營醫(yī)院的起起落落。

放開社會資本，民營醫(yī)院數(shù)量飛速增長，在監(jiān)管不到位的情況下使整個醫(yī)療市場失控，政府不得不緊急拉閘，這就是過去20年民營醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)境變化軌跡。為了避免陷入一放一收的惡性循環(huán)，本次社會資本放開需要未雨綢繆。

58號文提出了6條措施放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入范圍：社會資本可按照經(jīng)營目的，自主申辦營利性或非營利性醫(yī)療機構(gòu)；調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本；合理確定非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍，引導(dǎo)社會資本以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院改革；將境外資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)由目前的限制類調(diào)整為允許類外商投資項目，逐步取消對境外資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的股比限制，對外商獨資醫(yī)療機構(gòu)先行試點，逐步放開；簡化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序，中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立審批權(quán)限由國家下放到省一級；外商獨資醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)立由衛(wèi)生部和商務(wù)部審批。

據(jù)媒體報道，58號文甫一出臺，多家風(fēng)投已開始進(jìn)入民營醫(yī)療機構(gòu)?！斑@次社會資本辦醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入放開了，但是一定要考慮醫(yī)院的資質(zhì)和醫(yī)生的水平，不能有了錢就批準(zhǔn)，否則老百姓看到的就是鋪天蓋地的虛假廣告和醫(yī)托。什么樣的資本能進(jìn)來，什么樣的不能進(jìn)來，營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院如何界定，還需要各地的進(jìn)一步細(xì)化，地方政府要制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，據(jù)此制定原則指導(dǎo)，將政策變成具體的實施條例。”北京大學(xué)醫(yī)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說。

能否緩解“看病貴”?

社會資本獲得釋放、涌向醫(yī)療機構(gòu)之后，能否緩解“看病難”和“看病貴”，則是普通百姓更為關(guān)心的問題。

“價格肯定不會降”，北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟與管理學(xué)系主任劉國恩如此判斷。隨著醫(yī)療服務(wù)主體的增多，其供應(yīng)能力會增強，“看病難”的問題會有所緩解，但是醫(yī)療服務(wù)的總體價格不會下降。我國醫(yī)療發(fā)展和國外的經(jīng)驗都表明，醫(yī)療服務(wù)的總體價格通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過GDP的增長速度，要使老百姓自掏腰包的部分少，則要靠醫(yī)療保險制度的完善去實現(xiàn)。而隨著日后越來越多的民營醫(yī)院被納入醫(yī)保體系，醫(yī)保的負(fù)擔(dān)無疑會日趨加重。“醫(yī)保的壓力大是應(yīng)該的，這也能夠促進(jìn)政府把錢花在更多的醫(yī)療保障上?！眲鞅硎尽?/p>

資本的逐利性決定了它不會按照醫(yī)療市場的實際需要來分布，新辦的民營醫(yī)院和外資醫(yī)院必定會向高端市場和大城市流動，從而對醫(yī)療資源的豐富無法起到太大的作用。劉國恩對此表示：“我覺得社會資本就應(yīng)該進(jìn)入高端市場，因為高端市場收益比較大，政府就應(yīng)該讓利于社會資本辦的醫(yī)療機構(gòu)，政府辦的醫(yī)療機構(gòu)下沉到非營利性的部分，到更緊迫需要醫(yī)療資源的地區(qū)去，而不是和社會資本搶占利潤。社會資本向高端走，公立醫(yī)院只保證基本的醫(yī)療需要，把有錢賺的地方讓給社會資本，這是政府的職責(zé)?！?/p>

周子君認(rèn)為，此次社會資本準(zhǔn)入只是一個框架，而且與鼓勵相比，約束的部分較少，會為今后可能發(fā)生的風(fēng)險埋下隱患。以其中“社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I利性醫(yī)療機構(gòu)，確需轉(zhuǎn)變的，需經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)”的規(guī)定為例，周子君稱，此項一開，民營醫(yī)院在發(fā)展壯大后轉(zhuǎn)換成營利性，會將本來已經(jīng)屬于社會的醫(yī)療資源變?yōu)榧河小！叭绻O(jiān)管不當(dāng)，等民營醫(yī)院發(fā)展起來之后，政府再去提條件規(guī)范，這對民營醫(yī)院也是不負(fù)責(zé)任的行為?！?/p>