呂莎，師曉東

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 血液科，北京 100020

靜脈化療是白血病治療不可缺少的, 化療藥物對血管的刺激而引起的靜脈炎和滲出血管后造成的局部組織壞死，不僅導(dǎo)致患兒痛苦，還會影響化療效果。我院對化療患兒采用PICC及輸液港進(jìn)行治療，大大減輕了患兒靜脈穿刺的痛苦，減輕了家長的心理負(fù)擔(dān)，保證了化療的順利完成。但輸液港在白血病患兒應(yīng)用中仍存在一定的問題，現(xiàn)將應(yīng)用體會報道如下。

1 臨床資料

2008年4月至2009年5月間我院對7例白血病患兒進(jìn)行了植入式靜脈輸液港的手術(shù)。7例患兒均為急性淋巴細(xì)胞白血病，年齡1～4歲。其余同期新發(fā)的白血病患兒40例均實施了PICC穿刺術(shù)，年齡在1歲2個月～14歲不等。

2 植入方法

植入式靜脈輸液港是一種完全植入式靜脈輸液裝置，由注射座與靜脈導(dǎo)管組成[1]，可將藥物通過導(dǎo)管直接輸入中心靜脈，防止刺激性藥物對外周靜脈造成損傷。在征得患兒及家長的同意并簽署知情同意書后，由外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

PICC采用帶有三向瓣膜的導(dǎo)管，由護(hù)士經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管植入到上腔靜脈，可將藥物通過導(dǎo)管直接輸入中心靜脈，防止刺激性藥物對外周靜脈造成損傷。

3 問題及處理

（1）在7例使用植入式靜脈輸液港患兒中，2例在使用了4個月左右后、1例在使用了5個月后、1例患兒在使用了1年左右時，均在靜脈輸液開始時，即無法順利輸入液體。用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管時可抽出回血，但沖管不暢且輸液港局部出現(xiàn)腫脹，用5000U/mL尿激酶溶栓30min后，癥狀無改善，再次用5000U/mL尿激酶溶栓1h，仍無改善。隨即采用頭皮式留置針為患兒輸入液體，保證了患兒的治療。隨后10mL注射器推注5000U/mL尿激酶1mL，保留在輸液港內(nèi)3d后，再次用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，情況同前。隨即考慮為輸液港底部破漏，在征得患兒家長同意的情況下，由外科醫(yī)生在手術(shù)室分別于不同時間為其中的4例患兒進(jìn)行了輸液港的拆除術(shù)（拆除后確定為輸液港底部破漏）。同時，在手術(shù)室為其中2例患兒做了PICC穿刺，穿刺成功。另一例患兒由年齡較小盲穿一次未成功，由外科醫(yī)生隨即做靜脈切開，送入PICC導(dǎo)管。最終3例患兒使用PICC完成了全部的化療方案，且沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。另一例患兒因化療基本結(jié)束，故采用了頭皮式留置針的治療方式，完成了最后的治療。

（2）1例患兒在輸入水化堿化液體完畢后，準(zhǔn)備用10mL生理鹽水脈沖式封管時，突然出現(xiàn)封管不暢，無回血，液體無法進(jìn)入，輸液港局部無腫脹，多次改變體位后無效。隨即用一次性三通替代肝素冒接穿刺針，用10mL注射器抽5000U/mL尿激酶1mL順接三通，用另一個空10mL注射器接在三通的側(cè)面，然后，將尿激酶方向的三通鎖住，用力抽拉空10mL注射器，同時快速將鎖住尿激酶的三通方向打開、鎖住空10mL注射器方向，留置30min后抽出尿激酶，再次封管，情況同前。請外科醫(yī)生會診，外科考慮為輸液港底部破漏。但結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮也有可能為夾閉綜合征，故再次使用上述方法，保留尿激酶在輸液港若干天。3d后，盡可能地抽出尿激酶后，用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管時，推注生理鹽水過程順利，有回血，繼續(xù)輸液，過程順利。最終該患兒使用輸液港完成了全部的化療方案且沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。拆除輸液港時，輸液港完整，無破損。

（3）1例患兒在植入靜脈輸液港進(jìn)行化療3個月后，出現(xiàn)了明顯的骨髓抑制，家長放棄治療，自動出院，輸液港未拔除。

（4）在使用PICC的40例患兒中，有1例患兒在使用了5個月后出現(xiàn)輸液后堵管，使用尿激酶后，沖管無效，拔除。有1例患兒在化療期間，出現(xiàn)了真菌性敗血癥，而造成了管路的感染，繼而拔除導(dǎo)管。其余38例均使用完好，直至化療結(jié)束。拔除導(dǎo)管后，進(jìn)行管端培養(yǎng)，無細(xì)菌生長。

7例患兒靜脈輸液港的使用情況，見表1。

4 問題分析

4.1 導(dǎo)管阻塞[2]

4例在使用過程中，出現(xiàn)了導(dǎo)管阻塞，經(jīng)應(yīng)用尿激酶溶栓后，管道暢通，繼續(xù)使用。

4.2 輸液座泵體底座裂縫[3]

5例出現(xiàn)輸液座泵體底座裂縫的患兒均采用了聯(lián)合化療方案。5例患兒家長均表示輸液港輸液不暢，且局部出現(xiàn)腫脹均發(fā)生在鞘內(nèi)注射之后。臨床分析，可能與鞘注時胸部、腿部同時向內(nèi)側(cè)彎曲，壓迫輸液港的穿刺針的體位有關(guān)，使得穿刺針刺破輸液港的底部，而引起液體的滲漏。

4.3 夾閉綜合征[4]

1例患兒液畢時突然出現(xiàn)封管不暢，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮導(dǎo)管夾閉綜合征的可能性較大，可能與患兒哭鬧、體位改變有關(guān)。

4.4 導(dǎo)管感染

1例患兒在植入術(shù)后第4天即出現(xiàn)輸液港局部紅腫、疼痛、化膿、破潰等炎性反應(yīng)，經(jīng)聯(lián)合抗感染治療后，炎性反應(yīng)消失。

4.5 其他

1例放棄治療的患兒，自動離院時，輸液港局部周圍及導(dǎo)管出口部位完好，未出現(xiàn)紅斑、觸痛、硬結(jié)或膿腫等感染的表現(xiàn)。

5 評價

植入式靜脈輸液港作為臨床靜脈輸液系統(tǒng)的最新技術(shù)，在臨床上確實解決了化療患者輸液難的問題，尤其是年齡<1.5歲的患兒（由于PICC插管鞘較粗，<1.5歲的患兒血管較細(xì)，穿刺成功率低），使得年齡很小的白血病患兒得到了及時的治療。且患兒日常生活不受限制，不需要換藥，可洗澡，游泳，接受藥物治療方便，大大提高了生活質(zhì)量[5]。但在白血病患兒的臨床實際應(yīng)用中，并不像有的文獻(xiàn)中所報道的那樣可終身使用，且費(fèi)用較高。為了預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，白血病患兒的腰穿、鞘內(nèi)注射較頻繁，兒童年齡較小，不合作，故腰穿、鞘內(nèi)注射時需采取特殊的強(qiáng)迫體位，易壓迫輸液港針，極易造成輸液座泵體底座裂縫，使得輸液港不能正常使用，帶港時間短。但若在腰穿、鞘內(nèi)注射時，拔除輸液港針，既增加了患兒的痛苦（用無損傷針穿刺輸液港時，會產(chǎn)生疼痛，患兒均表現(xiàn)為哭鬧、煩躁），也增加了住院費(fèi)用，出現(xiàn)問題時，不易處理。同時，化療結(jié)束時，拆除輸液港仍需在手術(shù)室麻醉下由外科醫(yī)生完成，也使得患兒家長產(chǎn)生了擔(dān)心麻醉意外、擔(dān)心傷口感染等很多心理負(fù)擔(dān)。

PICC作為中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中已十分普遍及成熟，護(hù)士經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后，既可操作。它具有攜帶、護(hù)理方便，可洗澡、做日常的活動等優(yōu)點，不影響患兒的日常生活；不需再次進(jìn)行穿刺，減少了患兒的痛苦，減輕了家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)問題易處理，拆除時，極易拔出，不會造成出血或僅有少量出血。且PICC可保留8個月至1年的時間，完全可以滿足白血病病人的治療需要。治療費(fèi)用紙

表1 7例患兒輸液港的使用情況

就在撰寫這本文的同時，同仁醫(yī)院有1例3歲7個月的母細(xì)胞瘤患兒的輸液港僅僅使用了3個月，即出現(xiàn)了輸液座泵體底座裂縫，家長要求拆除輸液港，同時，要求做PICC植入中心靜脈導(dǎo)管。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在白血病病人的化療過程中，PICC應(yīng)作為>1.5歲患兒的首選。對于<1.5歲且血管條件太差的患兒可由外科醫(yī)生行靜脈切開植入PICC導(dǎo)管，以保證患兒的治療，我們建議白血病患兒盡量不選用植入式靜脈輸液港進(jìn)行化療。

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