戴再友 李云生 吳光華 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

我院近4年來收治2例甲狀腺功能減退癥（以下簡稱甲減）致尿蛋白陰性的腎功能不全患者。本文分析其臨床特點，并進行文獻復習，以增加對本病的認識。報道如下：

1 臨床資料

例1 患者男，51歲，乏力、水腫、納差8個月，一直在門診就診，考慮“慢性腎功能不全”，但多次查尿常規(guī)（-），口服貝那普利等治療后未見好轉。2006年5月24日入院，查體：體溫36.5℃，脈搏55次/分，血壓145/82mmHg，神志清，顏面無水腫，瞼結膜輕度蒼白，甲狀腺未捫及腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查結果見表1。查尿常規(guī)、腫瘤指標、乙肝系列等均未見異常。行腎穿刺提示腎小球輕微病變，免疫熒光未見免疫復合物沉積。確診為甲減合并腎功能不全，開始予口服左甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至100μg/d。1個月后復查腎功能肌酐（Scr）107μmol/L，甲狀腺功能恢復至正常范圍。隨訪3個月，腎功能、尿常規(guī)正常，但復查甲狀腺微粒體抗體(TMA)、甲狀腺球蛋白抗體(TGA)仍為（+）。

例2 患者女，35歲，乏力、水腫1年，納差、發(fā)現腎功能異常3個月，在門診就診，考慮“慢性腎功能不全、腎性貧血”，未重視。因多次查尿常規(guī)（-），為明確診斷于2009年7月5日收入院。查體：體溫36.3℃，脈搏58次/分，血壓125/72mmHg，神志清，顏面輕度水腫，瞼結膜輕度蒼白，甲狀腺未捫及腫大，心、肺、腹部查體無異常，雙下肢中度凹陷性水腫。尿常規(guī)、乙肝系列均陰性，其他實驗室檢查結果見表1。確診為甲減后，開始口服左甲狀腺素片25μg/d，逐漸加量至100μg/d。3周后復查腎功能Scr 87μmol/L，甲狀腺功能恢復至正常范圍。隨訪半年，腎功能、尿常規(guī)均正常，復查TMA、TGA仍為（+）。

2 討論

甲減，是由于多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一種內分泌疾病，臨床多表現為乏力、虛弱、怕冷，甚至顏面及雙下肢水腫、反應遲鈍。由于起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，表現為腎損傷者臨床報道較少，因此常被誤診為其他疾病。本組2例均有被誤診經歷。近10年來，國內文獻共報道8例類似病例[1-5]，均有不同程度的尿素氮、肌酐升高，伴有水腫、輕度貧血，酷似慢性腎功能不全，其中4例患者因誤診而延誤治療。

甲減引起腎損害臨床方面常表現為蛋白尿、鏡下血尿，亦有表現為腎病綜合征的報道[6]，少數可出現腎功能異常，但本組患者均表現為腎功能不全，而尿常規(guī)均未見異常，更為少見。病理方面以膜性腎病最常見，也可表現為系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎，同時進行腎組織甲狀腺相關抗原免疫組化檢測則有助于確診。本組例1腎病理提示腎小球輕微病變，缺乏特異性，所以臨床病因診斷更為重要。

目前，甲減相關性腎損害的發(fā)病機制尚不清楚，我們還不能將甲減導致的腎損害和甲減合并原發(fā)性腎損害完全區(qū)分開來，但一組患者對甲狀腺素的治療效果較好，說明腎損害與甲減密切相關。甲減所致腎損害機制可能與甲狀腺球蛋白抗原、甲狀腺微粒體抗原在腎小球沉積致原位免疫復合物形成有關（故以膜性腎病多見）。本組患者血清TMA、TGA均陽性，也提示存在免疫反應。除了免疫機制外，還可能與甲狀腺本身功能異常引起腎臟血流動力學改變和腎臟排泄功能異常有關，Suher等[7]指出原發(fā)性甲減患者GFR比正常人降低20%～30%，并且經治療后隨著甲狀腺功能恢復而逐漸恢復。本組患者僅服用甲狀腺素片替代治療，并未給予任何免疫抑制藥治療，病情均得到明顯改善或恢復，同時雖未全部行腎穿刺活檢和腎組織甲狀腺相關抗原免疫組化檢查，但結合療效證實腎功能異常系甲減所致，而且似不支持免疫復合物腎炎。另外，本組患者僅有腎功能異常而尿常規(guī)正常，是否也與非免疫機制參與致病有關，有待進一步研究。

表1 2例患者治療前后實驗室檢查結果

本組資料提示：甲減可引起腎功能下降，但腎損害為功能性，可以逆轉，經甲狀腺素治療糾正甲狀腺功能后腎功能可以得到恢復。因此，臨床上患者出現水腫、腎損害，而無腎病病史及腎臟B超正常者，特別是尿常規(guī)正常者，容易被漏診和誤診，要注意行甲狀腺功能檢查，早期診斷與治療有助于腎功能恢復。

[1]廖愛能，鄭木蘋，陳愛萍，等.表現為腎功能不全的甲減3例[J].實用全科醫(yī)學，2007，5（5）：432-433.

[2]董曉林，趙穎.甲減誤診為慢性腎功能不全2例[J].實用醫(yī)學雜志，2004，20（3）：330.

[3]孟怡紅，周慧.甲減引起可逆性腎功能改變臨床分析[J].工企醫(yī)刊，2003，16（2）：23-24.

[4]許進林.甲減致腎功能損傷1例[J].臨床內科雜志，2008，25（5）:357.

[5]朱敏，倪秀琴，陳華光，等.原發(fā)性甲減合甲減肌痛伴腎衰竭1例[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003，4（2）:112.

[6]鄭潔，石義霞.以腎病綜合征為表現的原發(fā)性甲狀腺功能減退11例[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，14（1）:52-53.

[7]Suher M, Koc E, Ata N,et al.Relation of thyroid disfunction,thyroid autoantibodies and renal function[J].Ren Fail, 2005,27(6):739-742.