中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院病案室(100091) 周儀潔 李秋艷 楊冬燃

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫惡變有關，按照組織病理學特點分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤雖然是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，但與其他腫瘤分類相比，卻是變化最快和更新最多的分類。1989年修訂的ICD-10中非霍奇金淋巴瘤部分本身就是一個折衷的方案，隨著近年來病理、臨床、基礎的發(fā)展，目前臨床應用的分類方法已有很大不同，因此該病的編碼屬于ICD-10中最困難的部分之一。而如果應用ICD-O(第三版)，部位編碼與ICD-10的結(jié)構(gòu)之間存在本質(zhì)的差別，數(shù)據(jù)庫的比較、編碼轉(zhuǎn)換成為難點。

1.非霍奇金淋巴瘤分類的歷史回顧

1989年ICD-10修訂時，世界各地的臨床和病理醫(yī)生應用著不同的淋巴瘤分類，其中影響最大的是Lukes-Collins分類、Kiel分類和國際工作分類(IWF)〔1〕。1994年國際淋巴瘤研究小組提出了修訂的歐美淋巴瘤分類(REAL分類)，該分類綜合反映了當時形態(tài)學、免疫學和基因技術方面的成果。2001年WHO以REAL分類為基本框架出版的造血和淋巴組織腫瘤分類(下文簡稱WHO2001版)則是一個真正被廣泛接受的國際分類，是用形態(tài)學、免疫表型、遺傳學及臨床特點界定每一種疾病實體〔2〕，目前我國大多數(shù)醫(yī)院應用的也是該分類，其與ICD-10修訂時的分類情況相比在疾病名稱、對疾病性質(zhì)的認識等方面均出現(xiàn)了顯著變化。

2.ICD-10中的非霍奇金淋巴瘤分類

非霍奇金淋巴瘤在ICD-10中編碼于在C82-C85四個類目，其中C82、C83是以IWF為基本框架，是純形態(tài)的分類，同時包含一些特指淋巴瘤(如伯基特淋巴瘤)。C84周圍和皮的T細胞淋巴瘤、C85.1B細胞淋巴瘤則區(qū)分了淋巴細胞起源，但是在C84.5(其他和未特指的T細胞淋巴瘤)、C85.1(B細胞淋巴瘤，未特指)后都有這樣的注釋:如果某一特定淋巴瘤同時提及B(或T)細胞譜系或涉及的情況，則編碼于這個更特異的描述。因此，ICD-10非霍奇金淋巴瘤編碼是按以下順序進行的:人類免疫缺陷病毒病相關淋巴瘤、形態(tài)學、免疫表型〔3〕。

3.ICD-O(第三版)中的非霍奇金淋巴瘤分類

ICD-O(第三版)是2000年修訂的，非霍奇金淋巴瘤部分與WHO2001版分類基本相同。如果應用ICDO，形態(tài)學編碼很容易查找，但ICD-O中非霍奇金淋巴瘤的部位編碼是按淋巴瘤的原發(fā)部位分類的，省略了C81-C96，并且將ICD-10中類目C77(淋巴結(jié)的繼發(fā)性和未特指惡性腫瘤)改為淋巴結(jié)的解剖部位編碼，將脾惡性腫瘤放到新增的類目C42(造血和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的解剖部位)，這是與ICD-10的最大區(qū)別。這樣一來，非霍奇金淋巴瘤的大部分都被分到C77。

首先如果原發(fā)部位為特指的某淋巴結(jié)，則編碼到該淋巴結(jié)。淋巴瘤如涉及多個淋巴結(jié)區(qū)域，則編碼到C77.8(多個部位的淋巴結(jié))。把結(jié)外淋巴瘤編碼到起源的部位，該部位可能不是活組織檢查的部位。如果對淋巴瘤沒有指出部位，則編碼到 C77.9(淋巴結(jié)NOS)。如果表明原發(fā)部位不是淋巴結(jié)，編碼C80.9(原發(fā)部位未知)〔4〕。

采用ICD-O無疑有很多優(yōu)點，但其對ICD-10部位編碼部分的修改(如C77)使兩者需用不同的字典庫，并且ICD-O(第三版)在我國并未普及。目前有的地區(qū)形態(tài)學編碼采用ICD-O(第三版)，而部位編碼仍用ICD-10，這種方式無法了解淋巴瘤的原發(fā)部位，因此不能滿足ICD-O的要求;同時如果不能明確各個類型的名稱演變過程，其在ICD-10中的部位編碼可能也是錯的。而事實上ICD-O(第三版)與ICD-10具有兼容性，將其轉(zhuǎn)換成ICD-10是可行的。因此單獨使用ICD-10并添加適當?shù)募毮枯^混用ICD-10與ICD-O無顯著差異(共同的缺點是不能了解淋巴瘤的原發(fā)部位)，優(yōu)點是與歷史資料有連續(xù)性。表1、表2為兩者的轉(zhuǎn)換表。當然如果有條件單獨應用ICD-O是最佳選擇。

4.ICD-10與ICD-O(第三版)轉(zhuǎn)換方法

分為以下幾種情況:

(1)HIV感染相關淋巴瘤:主要是B細胞淋巴瘤，在ICD-10可采用單原因編碼或多原因編碼〔5〕，在ICD-O則必須用多原因編碼。

(2)名稱及形態(tài)學編碼在ICD-10與ICD-O(第三版)一致的類型，此種情況無需轉(zhuǎn)換，直接查找即可。如B小淋巴細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、成人T細胞淋巴瘤等。

表1 B細胞

表2 T細胞和NK細胞

(3)重新命名的類型，但可以找到曾用名，分為兩種情況:一種如間變性大細胞淋巴瘤，曾用名Ki-1淋巴瘤，在ICD-O中名稱改變而形態(tài)學編碼不變，按Ki-1淋巴瘤查找。另一種如淋巴結(jié)邊緣帶B細胞淋巴瘤，曾用名單核樣B細胞淋巴瘤(形態(tài)學編碼M9711/3)，但在ICD-O中現(xiàn)用名、曾用名的形態(tài)學編碼均調(diào)整為M9699/3，在ICD-10可用曾用名查找。

(4)被細分的類型，如原淋巴細胞淋巴瘤細分為B細胞與T細胞，在ICD-O中現(xiàn)用名、曾用名的形態(tài)學編碼也都作了調(diào)整(M9727/3)，并添加了B細胞與T細胞單獨的形態(tài)學編碼，在ICD-10可用細目區(qū)分。

(5)1989年后新認識的類型與既往淋巴瘤分類中未列出的類型，前者如脾邊緣帶淋巴瘤，后者如腸病型T細胞淋巴瘤，可以按免疫表型分類。

在各種腫瘤中，非霍奇金淋巴瘤的分類歷來爭議不斷，病理學上也沒有其他腫瘤像淋巴樣腫瘤命名那樣存在概念上的混亂情況。2001年 WHO造血和淋巴組織腫瘤分類在淋巴瘤分類歷史上前進了一大步，但是我國目前應用的是1989年 修訂的ICD-10，由于分類標準發(fā)生根本改變，造成了編碼困難，爭論也不可避免，但是正如歐洲血液病理學會和美國血液病理學會在修訂2008版WHO分類時所認識到的那樣“唯一比不完美的分類更糟糕的是存在多種相互爭議的分類”，因此統(tǒng)一標準是必須的。

1.李向紅.WHO淋巴瘤分類簡介.中國腫瘤影像學，2009，2(3):77-79.

2.Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.造血與淋巴組織腫瘤病理學和遺傳學.周小鴿，陳輝樹主譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，113-266.

3.北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心.疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本(ICD-10).第1卷.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:171-172.

4.Fritz A，Percy C，Jack A，et al.董景五編譯.國際疾病分類腫瘤學專輯第三版.人民衛(wèi)生出版社，2003.

5.薛欣.艾滋病各臨床分期ICD-10編碼標準及并發(fā)癥編碼新解.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2009，26(4):377-382.