張鎮(zhèn)源，張琴，王亞非，何平，歐陽愛軍，胡茂平，鄭瑞蘭（.江西景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院藥劑科，景德鎮(zhèn)市 333000；.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，南昌市 330006）

近年來衛(wèi)生部以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物。江西景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院（簡稱“我院”）針對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在的問題，制定和完善了相關(guān)管理措施，并通過實(shí)施一系列有效的行政與技術(shù)干預(yù)方法，使我院Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用逐步趨于規(guī)范?，F(xiàn)將我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物干預(yù)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2008年7－12月610例出院手術(shù)患者為非干預(yù)組，2009年8月－2010年1月589例出院手術(shù)患者為干預(yù)組（均不包括治療用藥）。將所抽查病歷按手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表（包括住院號、性別、年齡、入院時間、診斷、藥物品種、劑量、給藥方法、起止時間、手術(shù)名稱、切口類別、應(yīng)用指征、血尿常規(guī)、肝腎功能、經(jīng)治醫(yī)生、用藥合理性分析與評價等）逐項(xiàng)填寫，并進(jìn)行統(tǒng)計、分析。

1.2 干預(yù)措施

采用行政干預(yù)與技術(shù)干預(yù)相結(jié)合的方式，制定《Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物檢查方案》（簡稱《方案》），并于2009年8月1日正式實(shí)施。在《方案》實(shí)施前，我院開展了圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物專題講座，旨在普及圍術(shù)期合理用藥概念，加強(qiáng)對外科藥學(xué)查房與藥師干預(yù)。醫(yī)院組織了由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科、預(yù)防保健科、藥劑科組成的合理用藥監(jiān)督小組，每月根據(jù)“Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)”（見表1）對Ⅰ類切口圍術(shù)期用藥進(jìn)行檢查督導(dǎo)。檢查的前階段，如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，積極與醫(yī)師溝通，從合理用藥的專業(yè)知識方面進(jìn)行技術(shù)干預(yù)；檢查的后階段，如仍有違反合理用藥規(guī)定的醫(yī)療行為，對責(zé)任人每一項(xiàng)扣罰相應(yīng)的質(zhì)控分?jǐn)?shù)。經(jīng)督導(dǎo)檢查指正，仍不能正確應(yīng)用，且超過3次以上，按上述質(zhì)控分?jǐn)?shù)的3倍扣分并停職培訓(xùn)學(xué)習(xí)直至考試合格再上崗。月底根據(jù)質(zhì)控分?jǐn)?shù)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核及獎懲，從行政和技術(shù)層面推動抗菌藥物在圍術(shù)期的合理應(yīng)用。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的合理性評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，一般計量資料如住院時間等采用t檢驗(yàn)，住院費(fèi)用、藥品用量用等計量資料采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，抗菌藥物應(yīng)用率等計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況統(tǒng)計

總例數(shù)1199例，非干預(yù)組610例，干預(yù)組589例，男性506（干預(yù)組266例、非干預(yù)組240例），女性692例（干預(yù)組338例、非干預(yù)組354例）。平均年齡46.44歲（干預(yù)組平均43.66歲、非干預(yù)組平均49.21）。2組患者年齡、性別、手術(shù)例數(shù)構(gòu)成差異比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組一般情況統(tǒng)計見表2。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria of the rationality of prophylactic application of antibiotics for typeⅠincision operation

表2 2組一般情況統(tǒng)計（n，%）Tab 2 General information of two groups（n，%）

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計

非干預(yù)組610例患者中，應(yīng)用抗菌藥物者438例，占71.80%（除1例為口服外，其余均為注射給藥）；共應(yīng)用30種抗菌藥物（通用名相同視為相同藥物），共達(dá)550頻次，平均每人應(yīng)用1.26種。干預(yù)組589例患者中，應(yīng)用抗菌藥物者251例，占42.62%；共應(yīng)用19種抗菌藥物，共達(dá)283頻次，平均每人應(yīng)用0.48種。2組抗菌藥物具體應(yīng)用情況統(tǒng)計見表3；2組抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表4；2組抗菌藥物應(yīng)用時間統(tǒng)計見表5；2組抗菌藥物費(fèi)用比較見表6。

表3 2組抗菌藥物具體應(yīng)用情況統(tǒng)計（n，%）Tab 3 Application of antimicrobial drug of 2 groups（n，%）

表4 2組患者抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計（n，%）Tab 4 Application of combined use of antibacterial drugs in 2 groups（n，%）

3 分析與討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用率比較

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）[1]明確規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。一般Ⅰ類清潔切口在注意嚴(yán)格無菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作下，大多無需應(yīng)用抗菌藥物[2]，只有在幾種情況下才考慮預(yù)防用藥。由表5可見，非干預(yù)組有438例（71.80%）應(yīng)用抗菌藥物，干預(yù)組有251例（42.62%）應(yīng)用抗菌藥物，干預(yù)后比例下降了29.18%，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但由于部分醫(yī)師擔(dān)心術(shù)后發(fā)生感染，對抗菌藥物過分依賴，故干預(yù)后仍存在抗菌藥物預(yù)防用藥指征過寬、應(yīng)用率較高的問題。

表6 2組抗菌藥物費(fèi)用比較Tab 6 Comparison of antimicrobial drug cost between 2 groups

3.2 抗菌藥物的選擇性比較

Ⅰ類切口手術(shù)為預(yù)防術(shù)后感染用藥，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌等陽性菌選藥，宜以第1代頭孢菌素為主，選擇頭孢唑林或頭孢拉定[3]。由表3可見，非干預(yù)組第1代頭孢菌素的應(yīng)用率為8.36%，第3代頭孢菌素的應(yīng)用率為45.64%；而干預(yù)組第1代頭孢菌素的應(yīng)用率為26.50%，第3代頭孢菌素為4.95%，干預(yù)后第3代頭孢菌素應(yīng)用率下降了40.69%，第1代頭孢菌素的應(yīng)用率提高了18.14%。

3.3 多重耐藥菌及產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌的比較

抗菌藥物在預(yù)防外科手術(shù)部位感染中起著重要作用，但濫用極易導(dǎo)致耐藥菌及多重耐藥菌增多，特別是長期大量應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類第3代頭孢菌素易誘導(dǎo)篩選ESBLs菌[4]，目前ESBLs菌已成為醫(yī)院感染的主要多重耐藥菌。我院微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示，干預(yù)前共檢出多重耐藥菌44株，其中ESBLs菌占23株（52.27%）；干預(yù)后共檢出多重耐藥菌15株，無ESBLs菌。由此表明，隨著第3代頭孢菌素用量減少，可有效降低院內(nèi)多重耐藥菌的產(chǎn)生，特別是對ESBLs菌控制效果更明顯。

3.4 首次給藥時間及用藥療程比較

《指導(dǎo)原則》[1]明確規(guī)定，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間＞3 h，或失血量大（＞l 500 mL），可在手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間＜24 h，個別情況可延長至48 h。術(shù)中用藥，手術(shù)切口暴露時局部組織中難以達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。術(shù)后用藥多數(shù)是在返回病房后才開始用藥，錯過了細(xì)菌發(fā)生感染或定植的時間，同樣難以達(dá)到預(yù)防效果[5]。由表5可見，我院非干預(yù)組初次用藥時間在切皮前0.5～2 h者有39例（8.90%），干預(yù)組初次用藥時間在切皮前0.5～2 h者有157例（62.5%）；非干預(yù)組術(shù)后用藥時間≤48 h者有65例（14.84%），干預(yù)組術(shù)后用藥時間≤48 h有171例（68.13%）。干預(yù)組與非干預(yù)組在初次用藥時機(jī)與術(shù)后用藥時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明干預(yù)措施有效。

3.5 聯(lián)合用藥比較

按《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[6]規(guī)定，只有下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌；對Ⅰ類切口手術(shù)患者，單一藥物就可預(yù)防感染，無需二聯(lián)、三聯(lián)用藥[7]。由表4可見，干預(yù)后單一藥物應(yīng)用率提高了23.86%，二聯(lián)用藥應(yīng)用率下降了22.94%，無三聯(lián)及以上用藥情況。

3.6 抗菌藥物費(fèi)用比較

由表6可見，干預(yù)前、后平均藥品費(fèi)用和抗菌藥物費(fèi)用均降低，住院時間也有所縮短。雖然藥品費(fèi)用下降了，但總費(fèi)用并未減少。如果將可能用于治療不合理用抗菌藥物所引發(fā)的醫(yī)院感染費(fèi)用計入，可以肯定合理用藥將有助于醫(yī)院收入“含金量”的增高，于國于民皆有利，應(yīng)該是合理利用醫(yī)療資源的理想結(jié)果[8]。

由以上分析表明，我院實(shí)施的合理用藥干預(yù)措施具有可行性與有效性，對促進(jìn)安全、有效、合理應(yīng)用抗菌藥物及減少多重耐藥菌的產(chǎn)生可起到積極的作用，可發(fā)揮良好的社會效應(yīng)，為Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物的干預(yù)研究提供了一條新途徑。但是，我院仍存在抗菌藥物預(yù)防用藥指征過寬、應(yīng)用率較高的問題。因此，醫(yī)院管理部門還需繼續(xù)加強(qiáng)檢查與管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念，使我院外科Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物更加趨于規(guī)范化。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]劉永華，祝洪珍，?？∑?清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（8）:922.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[4]王 睿，陳良安，郭代紅.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1196.

[5]陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.某院外科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（8）:574.

[6]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）:1594.

[7]林 蔚，馮 霞，黎天翔，等.我院乳腺癌患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥房，2008，19（17）:1302.

[8]王力紅，石海歐，徐燕霞，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物合理用藥干預(yù)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（5）:324.