馬海英，高曉非，劉亞非（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院藥學(xué)部，沈陽(yáng)市 110032）

根據(jù)《處方管理辦法》（下簡(jiǎn)稱《辦法》）的要求全國(guó)各家醫(yī)院相繼開展了處方點(diǎn)評(píng)工作[1]。2010年3月，衛(wèi)生部又出臺(tái)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），要求對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方實(shí)施點(diǎn)評(píng)[2]。這一制度的推行，對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥具有積極的作用。我院自2007年5月就開始進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作，通過(guò)在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，逐步提高處方合格率并且規(guī)范臨床藥物的合理使用。現(xiàn)就我院2009年1月－2010年12月的處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

抽取2009年1月－2010年12月每月1 d的處方（除麻醉藥品及精神藥品處方），在1 d的處方中再隨機(jī)抽取100張?zhí)顚懱幏近c(diǎn)評(píng)工作表（《規(guī)范》中的附表），按用藥品種數(shù)、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、基本藥物使用率、處方金額等要求進(jìn)行評(píng)價(jià)；且自2010年1月起每月抽查3 d共約2000張?zhí)幏剑饕脕?lái)統(tǒng)計(jì)處方合格率以及點(diǎn)評(píng)不合格處方。所有被點(diǎn)評(píng)處方均依據(jù)《辦法》、《規(guī)范》、《新編藥物學(xué)》（第17版）及藥品說(shuō)明書進(jìn)行逐一審核，最后運(yùn)用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2009年1月－2010年12月門診電子處方評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與2010年每月約2000張大樣本門診電子處方合格率統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表1、表2。

3 分析與討論

3.1 處方評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1 每月100張?zhí)幏椒治?。?）平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)。我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)（按100張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)）為2.17，而世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]為1.6～2.8種，說(shuō)明我院門診處方用藥品種數(shù)符合WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)。我院較少有大處方，超過(guò)5種藥的處方很少，僅占比例在1‰～2‰。（2）抗菌藥物使用率。抗菌藥物是醫(yī)院中應(yīng)用最廣泛的一類藥物，WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)為20.0%～26.8%[4]。我院抗菌藥物使用率（按100張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)）平均為29.50%，略高于WHO的標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锫?lián)用在處方中也占有一定比例，但多數(shù)為序貫療法用藥，或者是有協(xié)同作用的藥物聯(lián)用，可以說(shuō)使用較為規(guī)范。（3）注射劑使用率。WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)中，發(fā)展中國(guó)家處方平均注射劑使用率應(yīng)為13.4%～24.1%[4]。我院門診注射劑使用率（按100張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)）為36.46%，而且注射劑處方主要來(lái)源于兒科及急診科，說(shuō)明我院門診在注射劑使用方面亟待改善。（4）藥品通用名使用率。我院采用電子處方系統(tǒng)，藥品通用名及商品名等信息均已在計(jì)算機(jī)中完善維護(hù)，因而藥品通用名使用率為100%，表格中未作列舉。藥品通用名的使用有利于醫(yī)師的選藥，同時(shí)也對(duì)醫(yī)師、藥師及患者具有正確導(dǎo)向作用，以免“一藥多名”可能造成的重復(fù)用藥。（5）基本藥物使用率。2002年1月，WHO將基本藥物定義為:能優(yōu)先滿足人們衛(wèi)生保健需求的藥物。其是按照一定的遴選原則，經(jīng)過(guò)認(rèn)真篩選確定的、數(shù)量有限的藥物[1]?；舅幬锿ǔ０踩行?、價(jià)格合理、應(yīng)用方便，所以也更易被患者接受。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在臨床實(shí)踐中自覺(jué)選擇成本-效果比較好且安全的基本藥物，以滿足公眾對(duì)基本藥物的需求，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。我院基本藥物使用率平均在85%以上，說(shuō)明我院臨床醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物的應(yīng)用力度及對(duì)國(guó)家政策的執(zhí)行力很強(qiáng)[5]。

表1 2009年1月－2010年12月門診電子處方評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 1 Evaluation index of out-patient E-prescription during Jan.2009－Dec.2010

表2 2010年每月約2000張大樣本門診電子處方合格率統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 2 Statistical results of qualified rate of about 2000 large-scale out-patient E-prescription each month in 2010

3.1.2 每月約2000張?zhí)幏椒治?。?）平均每張?zhí)幏浇痤~。按每月約2000張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)，平均每張?zhí)幏浇痤~162.35元。心血管科、內(nèi)分泌科的處方幾乎沒(méi)有采用抗菌藥物，但平均每張?zhí)幏降慕痤~較高，用藥品種數(shù)也較多，平均在3種以上。心血管科、內(nèi)分泌科因有許多“特殊疾病”患者，所以用藥金額較高；而且現(xiàn)在治療糖尿病、高血壓等藥物價(jià)格也比較昂貴，因此拉高了我院的平均處方金額。以抽查的2010年10月12日處方為例，總處方數(shù)643張，其中內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科處方共258張（40%），平均每張?zhí)幏浇痤~389元，而643張?zhí)幏降钠骄痤~為188.55元，不難看出我院門診處方金額偏高主要是表現(xiàn)在治療老年病和慢性病上，因?yàn)檫@些患者就診的主要目的就是開藥，且需要長(zhǎng)期用藥。（2）處方合格率。按照2000張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)，我院2010年1－12月的處方合格率呈逐步上升趨勢(shì)，提示處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)于醫(yī)院處方合格率有促進(jìn)作用。（3）抗菌藥物使用率。如果按2000張?zhí)幏浇y(tǒng)計(jì)抗菌藥物使用率，以2010年8月11、12、13日為例，分別為31.18%、28.64%、25.68%，2010年12月15、16、17日分別為32.85%、38.39%、31.71%。16日門診處方596張，兒科占132張，其中包括抗菌藥物的處方98張，兒科抗菌藥物使用率達(dá)74.24%。這一數(shù)據(jù)反映了我院兒科存在盲目使用抗菌藥物的問(wèn)題。對(duì)于兒科用藥，無(wú)論是臨床醫(yī)師還是患兒家長(zhǎng)，可能在認(rèn)識(shí)上都存在著一定誤區(qū)。目前，急性呼吸道感染仍為兒童感染性疾病之首，但其并非是應(yīng)用抗菌藥物的絕對(duì)指征，尤其是一些普通感冒，給予抗菌藥物并不一定能起到作用，應(yīng)將對(duì)癥治療作為首要措施，醫(yī)患雙方不必從預(yù)防性和安慰性的角度出發(fā)，盲目地應(yīng)用或要求應(yīng)用抗菌藥物。因篇幅所限，表格中未列舉。

3.2 不合格處方的情況

3.2.1 診斷與用藥不符?；颊?診斷為單純性皰疹病毒性角膜炎，處方:甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（規(guī)格:每瓶0.3 g）×3瓶，用法:靜脈滴注，每次0.3 g，每日2次。單純性皰疹病毒性角膜炎主要是由單純皰疹病毒感染而引發(fā)的，應(yīng)局部應(yīng)用抗病毒藥物治療，甲磺酸帕珠沙星為喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)病毒感染無(wú)效，且眼內(nèi)感染宜采用局部給藥的方式，靜脈滴注給藥不易到達(dá)病灶，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生?；颊?診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，處方:注射用硫酸阿奇霉素（規(guī)格:每支0.5 g）×1支，用法:靜脈滴注，每次0.5 g，每日1次。椎基底動(dòng)脈供血不足勿需使用抗菌藥物，屬于無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。患者3診斷為肌無(wú)力，處方:佐匹克隆片（規(guī)格:每片7.5mg）×2盒，用法:口服，每次7.5mg，每日1次。佐匹克隆片為速效催眠藥，具有鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛作用，禁用于肌無(wú)力患者。另外還有眩暈開醒腦靜注射液或氨碘肽注射液，上呼吸道感染開琥珀酸亞鐵片以及陰道用乳桿菌活菌膠囊等，均為診斷與用藥不符。若患者同時(shí)患有多種疾病，醫(yī)師應(yīng)在診斷中明確，避免診斷與用藥不符。作為一名醫(yī)務(wù)人員，必須時(shí)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)管理規(guī)定，按照《辦法》和《規(guī)范》要求去開具處方，真正讓廣大患者滿意和放心。醫(yī)師正確診斷、合理用藥是確保患者獲得安全、有效治療的保障，因此我院應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該端正服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)管理規(guī)定，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，勤奮學(xué)習(xí)，鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高自己的綜合素質(zhì)。

3.2.2 診斷不明確?；颊?診斷為“特殊檢查，未特指”，處方:注射用鹽酸頭孢吡肟（規(guī)格:每支1.0 g）×2支，用法:靜脈滴注，立即使用，每次2 g；同樣診斷為“特殊檢查，未特指”的另一患者開氨曲南、環(huán)丙沙星緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。還有部分婦科醫(yī)師給診斷為“婦科檢查”的患者開甲硝唑片（規(guī)格:每片0.2 g）×21片，用法:口服，每次0.2 g，每日2次；陰道用乳桿菌活菌膠囊（規(guī)格:每粒250mg）×5粒，3盒，用法:陰道用，每次250mg，每日1次。以上例子均是在診斷不明確的情況下應(yīng)用抗菌藥物及其他藥物，也屬于無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。筆者也經(jīng)常與臨床醫(yī)師溝通，希望其診斷明確、合理用藥，尤其是合理應(yīng)用抗菌藥物。

3.2.3 用法用量錯(cuò)誤。患者4診斷為高血壓，處方:硝苯地平控釋片（規(guī)格:每片30mg）×10片，用法:每次30mg，每日2次。硝苯地平控釋片是控釋制劑，系藥物能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)自動(dòng)以預(yù)定速度釋放，使血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間恒定維持在有效濃度范圍的制劑?？蒯屩苿┯醒娱L(zhǎng)藥物作用的時(shí)間、減少服藥次數(shù)、減輕不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。所以，硝苯地平控釋片應(yīng)該每日1次服用，當(dāng)日內(nèi)多次服用反而容易造成血藥濃度的波動(dòng)?；颊?診斷為高血壓心絞痛，處方:硝酸甘油片、速效救心丸、冠心丹參滴丸等，用法:口服，每次1粒（片），每日3次。以上幾種藥均應(yīng)舌下含服，后2種藥用量太小根本達(dá)不到效果。有的醫(yī)師跨科開藥，對(duì)非本科常用藥物的用法用量不清楚，通常把整個(gè)包裝量作為1次用量，例如精蛋白生物合成人胰島素注射液（規(guī)格:每支300 u），每次300 u，每日2次；復(fù)方黃柏液（規(guī)格:每瓶100mL），外用，每次100mL，每日1次；雪山金羅漢止痛涂膜劑（規(guī)格:20mL），外用每次20mL，每日2次；布洛芬混懸液（規(guī)格:每瓶100mL），必要時(shí)口服，每次100mL；急支糖漿（規(guī)格:每瓶100mL），口服，每次100mL，每日3次。處方常見(jiàn)的上述錯(cuò)誤，在藥師發(fā)藥時(shí)已對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的說(shuō)明和正確指導(dǎo)。

3.2.4 給藥途徑錯(cuò)誤。碘海醇注射液應(yīng)靜脈滴注，處方卻開具的肌肉注射；復(fù)方丁香開胃貼應(yīng)貼敷，處方卻開具的口服。出現(xiàn)“3.2.3”、“3.2.4”問(wèn)題的主要原因是醫(yī)師在開電子處方時(shí)沒(méi)有選擇“用法用量”及“給藥途徑”，直接“確定”，導(dǎo)致處方打出來(lái)的是系統(tǒng)默認(rèn)的數(shù)據(jù)。這些問(wèn)題也說(shuō)明某些醫(yī)師不夠細(xì)致，缺乏耐心。有些醫(yī)師認(rèn)為這些不算什么大問(wèn)題，但往往臨床中的醫(yī)療糾紛都是由這些小細(xì)節(jié)引起，應(yīng)該引起重視。

3.2.5 聯(lián)合用藥不合理（藥物相互作用）。（1）紅霉素腸溶微丸膠囊（口服）和氯雷他定片（口服），氯雷他定屬于抗組胺藥，紅霉素與抗組胺藥合用可出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)及嚴(yán)重心律失常，應(yīng)禁止合用。（2）骨化三醇膠丸（口服）和鋁碳酸鎂片（口服），重復(fù)用藥。（3）冠心丹參滴丸（口服）和復(fù)方丹參滴丸（口服），2藥均含有三七和丹參，屬重復(fù)用藥。

3.2.6 抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題。（1）無(wú)指征用藥:如足挫傷用注射用氨曲南，咽炎用甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液，面部裂傷用奧硝唑氯化鈉注射液，腹痛用甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液加奧硝唑氯化鈉注射液或者用注射用氨曲南，病毒感染不用抗病毒藥物而是直接用抗菌藥物。不明原因發(fā)熱卻開注射用頭孢呋辛鈉與注射用頭孢匹胺；病毒感染開注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉與阿莫西林/克拉維酸鉀分散片；心功能不全開注射用頭孢吡肟。發(fā)熱而非危重癥且不確定病原菌時(shí)應(yīng)該開退熱藥對(duì)癥治療，病毒感染應(yīng)該用抗病毒藥物，心功能不全等診斷均無(wú)使用抗菌藥物的指征，各疾病診斷均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各指南及臨床路徑而不應(yīng)該濫用抗菌藥物。（2）使用禁用藥品:如甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液用于17歲未成年人。由于喹諾酮類藥物對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物應(yīng)避免用于18歲以下未成年人，12歲以下兒童應(yīng)禁用。

4 結(jié)語(yǔ)

隨機(jī)抽取100張?zhí)幏?，未考慮到各種不同診斷的特殊性，加之樣本小、信息量相對(duì)較少，不能完全反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的實(shí)際情況。如果把抽樣量擴(kuò)大，則耗費(fèi)人力和時(shí)間。有報(bào)道應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序?qū)崟r(shí)評(píng)價(jià)處方[6]的方法值得推薦，該方法可以針對(duì)某個(gè)科室、某病種等非?？旖莸貙⒎弦蟮奶幏胶Y選出來(lái)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。我院現(xiàn)在每月除了抽查100張?zhí)幏教顚懱幏近c(diǎn)評(píng)工作表外，每月還會(huì)抽查3 d的處方（2000張左右）進(jìn)行分析，檢查處方合格率及點(diǎn)評(píng)不合格處方。

我院根據(jù)《辦法》和《規(guī)范》開展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐中不斷完善，門診處方合格率也在不斷提高。對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合格處方及時(shí)點(diǎn)評(píng)、分析、反饋[7]、糾正，對(duì)開具不合格處方的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，雖然偶爾也會(huì)有所反彈，但是大部分問(wèn)題就不再出現(xiàn)了。處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)常抓不懈，建立長(zhǎng)期有效的點(diǎn)評(píng)機(jī)制，真正開展好點(diǎn)評(píng)工作，以促進(jìn)和提高臨床合理用藥水平。

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號(hào)，2007.

[2]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)，2010.

[3]陳蓮珍，王淑潔，王 青，等.合理用藥國(guó)際指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2003，14（3）:156.

[4]唐 捷，曾友志，夏小燕，等.門診合理用藥國(guó)際指標(biāo)調(diào)查[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（12）:1661.

[5]王 青，蘭 奮，李少麗.基本藥物的概念及其推廣[J].中國(guó)藥房，2000，11（3）:100.

[6]涂厲標(biāo)，程 寧，李旭梅.應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序?qū)崟r(shí)評(píng)價(jià)處方[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（2）:271.

[7]王靖雯，文愛(ài)東，王志睿，等.開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8（3）:234.