郭 建，丁 寧，陳曉雄

尿路結(jié)石發(fā)生率約為12%，且逐年遞增［1］，而腎絞痛是尿路結(jié)石最常見的并發(fā)癥，因其疼痛程度劇烈且難以忍受需要急診快速的診斷與處理［2］。有研究表明，腎絞痛反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、精神壓抑等一系列社會心理問題［3］。因而對于急診醫(yī)師而言，如何合理的選擇一種快速安全的治療急性腎絞痛的藥物是十分必要的。目前臨床常用的解痙鎮(zhèn)痛藥物包括非甾體類抗炎藥 (如賴氨匹林)和抗膽堿藥等。治療無效的患者通常則加用阿片類制劑 (如嗎啡、哌替啶)，這類藥物緩解各種原因所致的急性腎輸尿管絞痛的效果已被大量臨床實(shí)踐證實(shí)。但由于其致成癮性、呼吸抑制等嚴(yán)重的不良反應(yīng)而被國家嚴(yán)格管理，在一定程度上限制了此類藥品的使用。鹽酸罌粟堿是一種無成癮性的鴉片類生物堿，使用時不受上述限制，在泌尿外科領(lǐng)域通常用于陰莖海綿體注射治療勃起功能障礙，在治療急性腎絞痛方面的臨床資料并不多見。本研究探討鹽酸罌粟堿對于常規(guī)治療 (非甾體類抗炎藥聯(lián)合抗膽堿藥)無效的急性腎絞痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年6月—2007年9月在我院急診外科和泌尿外科就診的非甾體類抗炎藥聯(lián)合抗膽堿藥治療無效的結(jié)石導(dǎo)致的急性腎絞痛患者89例為研究對象，其中男60例，女29例。患者均經(jīng)CT或B超證實(shí)存在上尿路結(jié)石。并滿足如下條件:(1)18歲＜年齡＜60歲。(2)無高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎臟疾病 (慢性腎功能不全、腎炎等)。(3)無泌尿系感染。(4)無消化性潰瘍。(5)既往未發(fā)作過腎絞痛或經(jīng)歷過尿路手術(shù)。(6)非妊娠及哺乳期婦女。(7)無非甾體類抗炎藥、哌替啶、罌粟堿過敏史。(8)進(jìn)行藥物治療之前，所有患者接受形象化模擬評分法 (visual analog scale，VAS)以客觀評價(jià)其疼痛劇烈程度。具體方法為:在一條長10 cm的直線上分10等分，并標(biāo)上數(shù)字，0分表示無痛;1～3分表示輕度疼痛;4～6分表示中度疼痛;7～9分表示重度疼痛;10分表示劇痛。VAS評分＞7分的患者納入本試驗(yàn)。治療后VAS評分≥3分定義為常規(guī)治療無效，需要進(jìn)一步治療。

1.2 分組 患者隨機(jī) (隨機(jī)單盲法)分成3組，采用不同治療。進(jìn)行分組治療之前，患者均需接受詳細(xì)的體格檢查，尿常規(guī)檢查及血清肌酐檢查。3組患者男女比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of demographic features and VASscore in three groups

1.3 治療 明確所有患者均無應(yīng)用上述藥物禁忌證的前提下，第1組患者繼續(xù)給予鹽酸消旋山莨菪堿注射液 (654－2，10 mg/支，杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司)及賴氨匹林 (0.9 g/支，安徽豐原藥業(yè)股份有限公司)治療;第2組患者給予鹽酸罌粟堿 (30 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)60 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，時間＜30 min;第3組患者給予鹽酸哌替啶注射液 (50 mg/支，青海制藥)50 mg加入250 ml 0.9%氯化鈉溶液，靜脈滴注，時間＜30 min。均密切監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸頻率等，并記錄患者使用藥物發(fā)生的各種不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、面紅、口干等癥狀。

1.4 療效判定方法 3組患者分別使用上述不同藥物治療后1 h，采用VAS對其療效進(jìn)行評估，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用(x—±s)表示，采用方差分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后VAS評分比較 治療1 h后，VAS評分第2組(1.05±0.23)分及第3組 (0.98±0.40)分均明顯低于第1組的 (3.74±2.45)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F值分別為8.968和14.862，p＜0.05);第2組和第3組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=8.498，P＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng) 第1組和第2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，第3組9例 (30.0%)患者出現(xiàn)輕至中度的鎮(zhèn)定作用，2例(6.7%)患者發(fā)生輕度心動過緩和低血壓。

2.3 進(jìn)一步治療 治療4 h后仍有6例患者存在劇烈腎絞痛(VAS評分＞7分)，其中第1組3例﹑第2組2例、第3組1例，均需進(jìn)一步治療。其中5例患者行體外震波碎石術(shù)后疼痛明顯緩解。1例患者因結(jié)石過大體外碎石無效而入院行急診腎造瘺術(shù)。

3 討論

尿路結(jié)石引發(fā)的急性腎絞痛是急診常見并需要緊急處理的一類急癥。誘發(fā)腎絞痛可能機(jī)制如下，結(jié)石可導(dǎo)致腎血流量增加，從而引起梗阻上段尿路內(nèi)壓增加，進(jìn)而觸發(fā)平滑肌痙攣［4］。但平滑肌痙攣并不是引起絞痛的惟一因素，各種致痛因子及其受體的增加亦扮演著十分重要的角色［5］。另外，有研究表明花生四烯酸的合成增加也是導(dǎo)致疼痛的重要因素［6］。理論上能夠使輸尿管平滑肌松弛的藥物均可以緩解腎絞痛。基于此理論，藥理性質(zhì)與罌粟堿相似的鹽酸屈他維林曾成功地應(yīng)用于急性腎輸尿管絞痛的治療過程中［7］。

對于急性腎絞痛患者，選擇合理的藥物來緩解病痛是首先需要解決的問題。理想的治療腎絞痛的藥物應(yīng)該具備如下特點(diǎn):(1)有效緩解疼痛;(2)最大限度保留腎臟功能;(3)擴(kuò)張輸尿管平滑肌，緩解輸尿管梗阻［8］;(4)較少的不良反應(yīng)。阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥、抗膽堿藥是目前臨床上治療腎絞痛的常用藥物［8－9］，由于每位醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣不同，針對腎絞痛的藥物治療也因人而異。不管是單藥治療還是聯(lián)合用藥均存在一定的不良反應(yīng)，并在某種程度上對嚴(yán)重腎絞痛患者作用有限。基于上述現(xiàn)狀，需要一種更安全和快速有效的藥物。

以往的各種研究均證實(shí)非甾體類抗炎藥對于緩解輸尿管絞痛十分有效［10］。其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶活性，從而阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，進(jìn)而阻斷由前列腺素所誘發(fā)的一系列生理反應(yīng)，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用［11］。但這類藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng) (如消化道潰瘍、出血等)，同時由于其抑制了腎血管活性物質(zhì)釋放 (如前列腺素)因而對于腎功能減退及有潰瘍病史的患者需謹(jǐn)慎使用［12］。阿片類制劑 (如嗎啡、哌替啶等)經(jīng)臨床證實(shí)是對急性腎絞痛效果十分肯定的一類藥物，但由于其不良反應(yīng)，如便秘、軀體及精神依賴性、呼吸抑制等，作為國家嚴(yán)格管理的藥物之一，極大限制了其使用。

鹽酸罌粟堿是一種無成癮性的鴉片類生物堿，化學(xué)名稱為1－ ［(3，4－二甲氧基苯基)甲基］ －6，7－二甲氧基異喹啉鹽酸鹽。其作用機(jī)制可能是抑制環(huán)核苷酸磷酸二酯酶，進(jìn)而使組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 (cAMP)含量增加，抑制腺苷的攝取，輕度阻止血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣內(nèi)流，從而導(dǎo)致血管、心臟或其他部位平滑肌的非特異性松弛［11］，這種獨(dú)特的作用使其成為一種理想的血管擴(kuò)張藥物［13－14］。臨床上罌粟堿已廣泛應(yīng)用于心、腦、肺及外周血管性疾病的治療。亦有人將其應(yīng)用于膽絞痛、腸絞痛的治療。但很少看到其在治療急性腎絞痛方面的臨床資料。

本研究對30例常規(guī)治療無效 (VAS評分≥3分)的腎絞痛患者使用鹽酸罌粟堿治療，松弛輸尿管平滑肌，進(jìn)而緩解其疼痛。目前尚未有文獻(xiàn)報(bào)道罌粟堿與山莨菪堿、賴氨匹林及哌替啶之間有相互作用，罌粟堿組療效顯著并非歸結(jié)于罌粟堿與先前用藥之間相互作用，而是由罌粟堿本身藥理作用所致。經(jīng)過治療，絕大多數(shù)患者 (93%)疼痛得到了明顯的緩解。其VAS評分與哌替啶治療患者相當(dāng);而鹽酸罌粟堿卻沒有或很少發(fā)生阿片類藥物的便秘、軀體及精神依賴性、呼吸抑制等不良反應(yīng)，這就使得其成為一種有效的治療急性腎絞痛的成癮性阿片類藥物替代品。對于常規(guī)治療無效的腎絞痛患者，使用非特異性平滑肌松弛藥鹽酸罌粟堿治療取得了很好的效果，預(yù)示著此類藥物在治療急性腎輸尿管絞痛方面的廣泛前景。

1 Labrecque M，Dostaler LP，Rousselle R，et al.Efficacy of nonsteroidal antiinflammatory drugs in the treatment of acute renal colic ［J］.Arch Intern Med，1994，154(12):1381－1387.

2 Hortense P，Zambrano E，Sousa FA.Validation of the ratio scale of the differents types of pain ［J］.Rev Lat Am Enfermagem JT，2008，16(4):720－726.

3 Diniz DH，Blay SL，Schor N.Anxiety and depression symptoms in recurrent painful renal lithiasis colic ［J］.Braz J Med Biol Res JT，2007，40(7):949－955.

4 Serinken M，Karcioglu O.Analysis of clinical and demographic characteristics of patients presenting with renal colic in the emergency department［J］.BMC Res Notes JT，2008，16(1):79.

5 Perlmutter A，Miller L，Trimble LA，et al.Toradol，a NSAID used for renal colic，decreases renal perfusion and ureteral pressure in a canine model of unilateral ureteral obstruction ［J］.J Urol，1993，149(4):926－930.

6 Ahmed AS.Renal colic:pathophysiology，diagnosis and treatment［J］.Eur Urol，2001，39(3):241 －249.

7 Daveport K，Timoney AG，Keeley FX.Conventional and alternative methods for providing analgesia in renal colic ［J］.Br J Urol，2005，95(3):297－300.

8 Travaglini F，Bartoletti R，Gacci M，et al.Pathophysiology of renoureteral colic［J］.Urol Int，2004，72(suppl 1):20－23.

9 Miralles R，Cami J，Gutierrez J，et al.Diclofenac versus dipyrone in acute renal colic:A double－blind controlled trial［J］.Eur J Clin Pharmacol，1987，33(5):527 －528.

10 詹建飛，王培樂，俞王海，等.布洛芬混懸液治療腎絞痛的臨床療效觀察 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(2):316.

11 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:303－304.

12 Franchin F，Capozzi M，Commessati P，et al.Piroxicam comprese sublinguali a rapida dissoluzione vs.diclofenac nel tratamento delle affezioni acute dell'apparato muculo－schletrico［J］.Minerva Ortop Traumatol，1993，44:387 －394.

13 Jonsson PE，Olsson AM，Petersson BA，et al.Intravenous indomethacin and oxycone－papaverine in the treatment of acute renal colic:A double－blind study［J］.Br JUrol，1987，59(5):396－400.

14 Lewis DH，Paul EJ，Newell DW，et al.Interventional endovascular therapy:SPECT cerebral blood flow imaging compared with transcranial Doppler monitoring of balloon angioplasty and intraarterial papaverine for cerebral vasospasm ［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，1999，8(2):71－75.