全科醫(yī)生的中國(guó)現(xiàn)實(shí)

6月22日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，決定建立全科醫(yī)生制度。會(huì)議要求，到2012年使每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生；再經(jīng)過幾年努力，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和首診在基層的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2至3名合格的全科醫(yī)生。

什么是全科醫(yī)生？世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）對(duì)其的定義是：為每一個(gè)尋找醫(yī)療保健的人提供綜合性醫(yī)療保健服務(wù)，必要時(shí)也安排其他衛(wèi)生專業(yè)人員為其提供有關(guān)服務(wù)。世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)全科醫(yī)生的要求是：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保?。荒軌?yàn)椴∪酥朴啽＝》桨?，選擇經(jīng)濟(jì)效益比較好的措施；通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)；管理健康資源，利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)與個(gè)體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。

全科醫(yī)生在中國(guó)已出現(xiàn)20多年卻至今還不大為人所知。太多的人不知道全科醫(yī)生是干什么的，知道的人，也把他們與低端“街道醫(yī)院”聯(lián)系在一起。然而，隨著中國(guó)開始進(jìn)入老齡化，人們最需要的其實(shí)不是大醫(yī)院，而是近在身邊的全科醫(yī)生。

北京，是國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的城市之一，歷經(jīng)十多年的培養(yǎng)人才缺口依然巨大，而中國(guó)的中西部地區(qū)許多地方甚至沒有條件培養(yǎng)全科醫(yī)生

北京市東城區(qū)韶九社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是一座兩層的小樓，醫(yī)療使用面積200多平方米，在社區(qū)醫(yī)院中算是很不錯(cuò)的條件。這里有全科醫(yī)生3人，護(hù)士3人，張新征是衛(wèi)生站的站長(zhǎng)。沒見到張新征前，想象這里大約是一幅典型的社區(qū)醫(yī)院圖景：老年患者們出出進(jìn)進(jìn)，與相熟的醫(yī)生們聊著家常，沒有大醫(yī)院的嘈雜擁擠，倒是透出一種街坊鄰里的親情。

但張新征不在，他出去開會(huì)了。直到下午5點(diǎn)才返回衛(wèi)生站，這時(shí)他的同事們都下班了。一下午的時(shí)間，他一口氣開了五個(gè)會(huì)?！坝质俏拿鞒菂^(qū)評(píng)選，又是行風(fēng)建設(shè)……”他給記者看他拿回來的一沓又一沓材料。

全科醫(yī)生在中國(guó)實(shí)在是個(gè)太忙碌的職業(yè)，因?yàn)樗艿氖虑樘嗵s。

為了解決老齡化社會(huì)帶來的老年人口保健和醫(yī)護(hù)照顧問題，中國(guó)政府正試圖通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，以期逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。像張新征這樣的持有資格證的全科醫(yī)生，能夠獨(dú)立開展臨床工作，醫(yī)治80%～90%的常見病，具備及時(shí)正確的轉(zhuǎn)診能力，正是實(shí)現(xiàn)這種醫(yī)療藍(lán)圖的核心，但眼下，全科醫(yī)生隊(duì)伍的現(xiàn)狀，太不能令人滿意了。

尤其是人手緊缺這個(gè)痼疾，并沒有因?yàn)檎某珜?dǎo)和扶持而迅速改變。就連首都醫(yī)科大學(xué)教授、衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心副主任崔樹起，這位64歲的退休老師在談到全科醫(yī)生的不足時(shí)，語調(diào)也立馬高出好幾個(gè)分貝：“問題非常嚴(yán)重，需求旺盛而供給嚴(yán)重不足！”

慢性病催生全科醫(yī)生

今年33歲的張新征，2002年大學(xué)畢業(yè)時(shí)，找到一份在北京一家二級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科當(dāng)醫(yī)生的工作，回憶起那時(shí)的工作，張新征依然感覺受刺激。“搶救不回來的病人太多了，光是經(jīng)我手死掉的病人有多少，我就不提了?！敝械壬聿牡乃┲患稻G色T恤衫，沉穩(wěn)壯實(shí)?！拔以诖筢t(yī)院工作了四五年，最開始的時(shí)候心腦血管病人都是七老八十的，以六七十歲的為主，等我下決心去社區(qū)的時(shí)候，病房里面的病人四五十歲的是主力，病人越來越年輕，病情越來越重，這就讓我感覺到陣地必須往前移?！?/p>

張新征親眼所見的人口老齡化、慢性病為主等現(xiàn)實(shí)問題，正是全科醫(yī)生再度受到重視的社會(huì)背景。崔樹起向《中國(guó)新聞周刊》提供的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人口占總?cè)丝诒壤龑哪壳暗?%增加到2050年的23%左右，80歲及以上高齡老人增長(zhǎng)的比例尤其快速，到本世紀(jì)中葉，中國(guó)65歲及以上老人將超過3.13億，80歲及以上老人將超過1億。而且，老年人的醫(yī)療費(fèi)用也是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，65歲以上老人的人均醫(yī)療費(fèi)用是以下年齡段人的5倍，從1993年到2003年，中國(guó)老年人醫(yī)療費(fèi)用將由164億增加到1487億。

“所以需要建立首診制，一個(gè)是對(duì)經(jīng)費(fèi)守門，一個(gè)是對(duì)老百姓健康守門?！贝迾淦鸶嬖V《中國(guó)新聞周刊》：“老人身上有多重疾病，特別是80歲以上的老人患多重疾病需要長(zhǎng)期照顧，不光是疾病還有臨床護(hù)理的問題，像尿失禁、長(zhǎng)期臥床的褥瘡問題等等，都需要在社區(qū)解決，不可能老是住院?！?/p>

崔樹起提供的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)基層保健醫(yī)生每增加20%，相應(yīng)的死亡率就會(huì)減少5%，也就是每100萬人中減少40人的死亡；如果增長(zhǎng)的是家庭醫(yī)生，效果會(huì)更明顯，每10000人增加1名家庭醫(yī)生，那么100000人里就會(huì)減少70人的死亡。

2006年，北京市東城區(qū)開始實(shí)行全科醫(yī)生服務(wù)模式，張新征主動(dòng)申請(qǐng)下社區(qū)。那時(shí)，基層醫(yī)療和全科醫(yī)生的重要性已經(jīng)形成共識(shí)，像張新征這樣的來自一二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生形成了最初的全科醫(yī)生隊(duì)伍，但是像他這樣年輕而又有本科學(xué)歷的并不多。因此，兩年前全新的韶九社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站成立時(shí)，張新征就成了站長(zhǎng)。

“那時(shí)候我是最年輕的，社區(qū)里最初的班底是那些最早來社區(qū)的人，年齡偏大知識(shí)結(jié)構(gòu)偏低?！睆埿抡髅靼鬃约旱膬?yōu)勢(shì)所在，盡管別人都認(rèn)為他原來在醫(yī)院的工作更好，但他總是能夠抓住各種機(jī)會(huì)交流學(xué)習(xí)從而豐富自己對(duì)全新的全科醫(yī)生工作的認(rèn)識(shí)，“作為一個(gè)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的人，又在老百姓中間，我所能夠做的就是讓他們能夠享受到最便捷的醫(yī)療，幫助他們解決醫(yī)學(xué)上、生活上、心理上的各種各樣的問題?！?/p>

高素質(zhì)人才還太少，太少

2006年4月，心血管內(nèi)科醫(yī)生張新征調(diào)到北京市第六醫(yī)院附近的一個(gè)社區(qū)門診，由此開始了向全科醫(yī)生的正式轉(zhuǎn)型。此前，因?yàn)榧依锊∪吮容^多才學(xué)醫(yī)的張新征，早在1998年讀大學(xué)二年級(jí)的時(shí)候就接觸了全科醫(yī)學(xué)。雖然當(dāng)時(shí)全科醫(yī)生尚處于概念普及階段，從業(yè)環(huán)境并不具備足夠的吸引力，但全科醫(yī)學(xué)的理念已經(jīng)在這個(gè)大學(xué)生心中生了根。而真正完成全科思維的轉(zhuǎn)變則是在2007年左右參加的全科醫(yī)生骨干培訓(xùn)。也就是通過那次培訓(xùn)他獲得了全科醫(yī)生資格證。

“為期一年零四個(gè)月的培訓(xùn)中，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)，它對(duì)我很重要?！迸R床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的張新征，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)已經(jīng)比較扎實(shí)，因此像他這樣的臨床專科醫(yī)生調(diào)到門診之后，最關(guān)鍵的是要把?？漆t(yī)生的思維轉(zhuǎn)變?yōu)槿疲@個(gè)全科醫(yī)生骨干培訓(xùn)讓他本人完全完成了全科思維的轉(zhuǎn)變，更清楚了今后的發(fā)展方向，“信念也更強(qiáng)大”。

張新征所參加的這個(gè)培訓(xùn)，只是目前培養(yǎng)全科醫(yī)生的途徑之一，此外還有對(duì)社區(qū)醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、對(duì)大學(xué)畢業(yè)生的規(guī)范化培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)高等院校的研究生教育等多種方式。2000年開始，北京、上海等地啟動(dòng)了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)，全國(guó)20多個(gè)省市相繼開展了全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)工作，國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心在首都醫(yī)科大學(xué)成立，逐步形成了以國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心為龍頭、省級(jí)培訓(xùn)中心為骨干的全國(guó)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)。

“最初的這些人都來自原來醫(yī)院辦的門診和社區(qū)衛(wèi)生站，他們的服務(wù)并不規(guī)范，所以我們就把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從醫(yī)院剝離出來，讓這些人經(jīng)過培訓(xùn)獲得全科醫(yī)生證書，還把社區(qū)醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育六位一體的各項(xiàng)工作全都通過信息化固化下來?！睎|城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任王建輝告訴《中國(guó)新聞周刊》，最開始國(guó)家并不是很重視社區(qū)衛(wèi)生，所以由一二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)崗成全科醫(yī)生的大多可能都是做專科沒什么前景的人，必須要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)才能夠上崗，北京還要求在2010年底實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生百分之百持證上崗，“我們也希望醫(yī)學(xué)院校今后多多培養(yǎng)經(jīng)過正規(guī)學(xué)院教育的全科醫(yī)師，這個(gè)很少，很少，真的很少。”按照北京和上?，F(xiàn)行的規(guī)范進(jìn)入全科醫(yī)生的序列，將按全科醫(yī)士、全科醫(yī)師、全科主治醫(yī)師、全科副主任醫(yī)師、全科主任醫(yī)師五個(gè)等級(jí)，逐級(jí)晉升。

王建輝所期待的，高等院校開設(shè)全科醫(yī)生的正規(guī)學(xué)院教育，眼下尚未全面開展。以本科生為例，截至2010年12月，全國(guó)128所開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教育的高等院校中，約一半（63所）院校開始了全科醫(yī)學(xué)課程，其中只有28所院校為必修或必選課程，12所院校開展了社區(qū)實(shí)習(xí)課，平均4個(gè)學(xué)時(shí)。而開始招收全科醫(yī)學(xué)研究生的院校，目前僅有復(fù)旦大學(xué)、首都醫(yī)科大學(xué)、重慶醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)等數(shù)家高校。

首診制只能逐步推進(jìn)

在社區(qū)醫(yī)院工作的5年，張新征學(xué)會(huì)了針灸、拔罐、開湯藥和食療處方、教人運(yùn)動(dòng)等諸多好玩又有用的東西，連表達(dá)能力和講解能力也得到了前所未有的鍛煉。他特別喜歡現(xiàn)在的工作，尤其是尚在萌芽階段的這種充滿無限可能的氣氛讓他充滿激情。因此，從韶九社區(qū)衛(wèi)生站新建伊始的裝修、站內(nèi)布置、跟居委會(huì)聯(lián)系、給居民做健康講座，到給第一個(gè)進(jìn)衛(wèi)生站的居民量血壓，張新征全程參與，他看到，愿意進(jìn)門的人越來越多。

“從小病開始，一點(diǎn)點(diǎn)積累，病人有更多需求找你，大病也會(huì)過來，時(shí)間長(zhǎng)了居民就會(huì)發(fā)現(xiàn)張大夫不光能夠看小病還知道大病?！睆埿抡鞑粌H接觸到高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管、頸椎病等慢性病，也可以做到80%到90%的病通過物理檢查和經(jīng)驗(yàn)明確判斷有沒有生命危險(xiǎn)，有生命危險(xiǎn)的趕緊轉(zhuǎn)診；可以明確判斷哪些是?？漆t(yī)生可以解決問題，也能夠讓很多以癥狀為主訴的健康問題在社區(qū)得到好的治療，“連我在醫(yī)院沒有看過的病，我在社區(qū)都看到了，?？漆t(yī)生就特別窄，以前我在醫(yī)院除了心臟的血管其他都不歸我管?！?/p>

張新征所期待的那種全科醫(yī)生工作，是能夠從身體、心理、環(huán)境等諸多方面徹底關(guān)懷一個(gè)人，在社區(qū)有一定威信能夠成為社區(qū)領(lǐng)袖。他應(yīng)該首先能夠幫助居民發(fā)現(xiàn)病情并在需要的時(shí)候找到合適的?？漆t(yī)生確診，然后在專科醫(yī)生確診給出治療方案之后，由全科醫(yī)生詳細(xì)地告訴病人如何執(zhí)行治療方案并督促執(zhí)行，并對(duì)病人進(jìn)行家訪，評(píng)估生活環(huán)境給出建議，最后要能夠幫助改善環(huán)境。但現(xiàn)在，這樣理想的全科醫(yī)生尚不可及。

“我已經(jīng)在社區(qū)里融入很深了，甚至有居民找到居委會(huì)說，你們給張大夫解決一套房子讓他就住在這里。但是我最多也只是做到第三步，也就是幫助評(píng)估環(huán)境給出建議，目前中國(guó)大多數(shù)比較好的全科醫(yī)生能夠做到的，還只是告訴病人如何執(zhí)行治療方案并督促執(zhí)行?！睆埿抡髡f，門診的主要任務(wù)是看病，但他本人的日常工作中有40%左右的都是事務(wù)性的工作。

人手緊張讓他特別著急。張新征所在的衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)范圍是3個(gè)居委會(huì)，本來應(yīng)該配備16個(gè)人，但是現(xiàn)在只有3個(gè)醫(yī)生3個(gè)護(hù)士。人手如此緊張，張新征和同事每天只能接診三四十個(gè)病患，時(shí)常還有許多醫(yī)療以外的事務(wù)性工作等著他們。

這種人手短缺的困境，并非張新征所在的社區(qū)衛(wèi)生站獨(dú)有。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任王建輝告訴《中國(guó)新聞周刊》，目前全科醫(yī)生普遍缺員，僅以東城區(qū)為例，按照北京市規(guī)定每3000名服務(wù)人口配備一名全科醫(yī)生，東城區(qū)應(yīng)該配備全科醫(yī)生325人，截至2010年12月31日，東城區(qū)共有在崗全科醫(yī)生288人，除去返聘和外聘人員，實(shí)有編制內(nèi)全科醫(yī)生僅188人。

然而，即使按照現(xiàn)有編制全部滿員，全科醫(yī)生仍然緊缺。49歲的劉向紅是西城區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任助理，她就告訴《中國(guó)新聞周刊》記者：“現(xiàn)在全科醫(yī)生是非常缺的，我們的編制是197人定編，但實(shí)際根本不夠。我們聘了很多外面的人，現(xiàn)在實(shí)際運(yùn)行起來的有250多人，一萬多名居民的居委會(huì)應(yīng)該配到3～4名醫(yī)生，但我們達(dá)不到。”

北京是國(guó)內(nèi)最早進(jìn)行全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的城市之一，歷經(jīng)十多年的培養(yǎng)人才缺口依然巨大，而中西部地區(qū)許多地方甚至沒有條件培養(yǎng)全科醫(yī)生，這距離首診制的推進(jìn)和家庭醫(yī)生式服務(wù)還很遙遠(yuǎn)。

“要是所有慢性病都得由我們社區(qū)轉(zhuǎn)診我們就別活了，1.5萬服務(wù)人口，而且老年人糖尿病、高血壓、冠心病的患病率那么高，要是都由社區(qū)首診的話，這些社區(qū)全科醫(yī)生人手肯定不夠。”北京市東城區(qū)海運(yùn)倉(cāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生王榮告訴《中國(guó)新聞周刊》，她所在的衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)在有5個(gè)全科醫(yī)生及4個(gè)護(hù)士，這個(gè)配比現(xiàn)在已經(jīng)算是比較到位的了，但仍不具備實(shí)行社區(qū)首診的條件。

不過，在東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任王建輝看來，社區(qū)首診還是應(yīng)該逐步探索實(shí)現(xiàn)?！翱梢苑制诜植襟E地實(shí)現(xiàn)，比如對(duì)某些特定人群可以進(jìn)行社區(qū)首診探索，而對(duì)于某些人某些病種，比如一些慢性病是不是可以逐步進(jìn)行。”

眼下，最大的困難還是全科醫(yī)生人才緊缺?！袄系纳鐓^(qū)醫(yī)生已經(jīng)開始退休了，新人卻培養(yǎng)不起來，沒有人接班的話，很快就會(huì)出現(xiàn)斷檔?！睆埿抡髡f。

以北京市東城區(qū)為例，這個(gè)現(xiàn)在僅有188名編制內(nèi)全科醫(yī)生的核心城區(qū)，十二五期間將有62名全科醫(yī)生退休。東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任王建輝告訴《中國(guó)新聞周刊》：“從2006年開始，我們的服務(wù)量年增長(zhǎng)30%，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求24小時(shí)值班，這都加大了人才缺口。”