鮮繼淑,蘇 紅,潘金玉,李翠紅,孫德鈴,李 飛

腦膜瘤原發(fā)于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞,顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛是腦膜瘤的好發(fā)部位,基底部與顱前、中、后窩底附著的腦膜瘤統(tǒng)稱為顱底腦膜瘤。約50%腦膜瘤位于顱底,隨著顯微手術(shù)的普及推廣,手術(shù)效果大大提高;但由于顱底腦膜瘤毗鄰腦重要結(jié)構(gòu),瘤體血液供應(yīng)豐富,術(shù)中有造成重要組織結(jié)構(gòu)損傷和大出血的危險(xiǎn),術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫、神經(jīng)功能損傷、腦脊液漏及顱內(nèi)感染等的幾率比較高?，F(xiàn)將273例顱底腦膜瘤顯微手術(shù)后并發(fā)癥情況回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年1月—2008年12月我科收治并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腦膜瘤 645例,其中顱底腦膜瘤273例,男112例,女161例,年齡 16歲～73歲,平均47.8歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組腦膜瘤主要臨床表現(xiàn)見表1。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 本組所有手術(shù)病人均經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振掃描(M RI)檢查腫瘤部位及大小。本組按部位分類見表1。腦膜瘤最大徑為2.0 cm～4.1 cm。

表1 不同部位腦膜瘤臨床表現(xiàn) 例

1.4 手術(shù)方法 在神經(jīng)導(dǎo)航下行腦膜瘤顯微切除。功能區(qū)腦膜瘤應(yīng)用fMRI功能區(qū)成像導(dǎo)航下手術(shù)及術(shù)中電生理監(jiān)測,根據(jù)術(shù)中電生理監(jiān)測情況決定是否全切。對于腫瘤較大、血液供應(yīng)豐富者采用經(jīng)股動(dòng)脈選擇性供瘤血管介入栓塞術(shù)。

1.5 結(jié)果 本組中最常見的并發(fā)癥為術(shù)后神經(jīng)功能障礙加重92例,占33.70%,其中 66例為一過性的,占24.18%,26例為永久性的,占9.52%;其次為腦脊液漏19例,占6.70%;術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫 12例,占 4.40%;死亡10例,占3.66%(術(shù)后繼發(fā)血腫死亡 7例,其他原因死亡3例)。詳見表2。大部分病人取得了較滿意的效果。

表2 不同部位腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥分析 例

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 顱神經(jīng)損傷 顱神經(jīng)均由顱底出顱,因此顱底腦膜瘤術(shù)后顱神經(jīng)損傷較為多見,發(fā)生率較高。本組有92例(33.70%)術(shù)后發(fā)生神經(jīng)功能障礙加重現(xiàn)象,主要為面神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)損傷。通過嚴(yán)密的病情觀察及精心的治療與護(hù)理,其中66例神經(jīng)功能恢復(fù),26例為永久性加重。護(hù)理措施:①術(shù)后面癱及病側(cè)面頰部痛溫消失者,應(yīng)注意食物溫度,以防燙傷;進(jìn)食后漱口,保持口腔清潔,以免食物殘?jiān)l(fā)口腔炎;同時(shí)給予神經(jīng)因子、維生素B12等治療以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);若術(shù)后患側(cè)面部出現(xiàn)帶狀皰疹時(shí),應(yīng)保持局部清潔,同時(shí)用軟膏涂抹防止繼發(fā)感染。術(shù)后1周指導(dǎo)病人做張口、鼓腮、吹氣等動(dòng)作訓(xùn)練[1]。②眼瞼閉合不全者每日保持眼部清潔,同時(shí)用滴眼液和眼膏交替使用,必要時(shí)用油紗覆蓋以保持眼部的濕度,恢復(fù)期指導(dǎo)病人進(jìn)行睜閉眼訓(xùn)練及眼部周圍局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)。③吞咽困難或飲水嗆咳者立即留置胃管,待吞咽功能逐步恢復(fù)后再逐步從口腔進(jìn)食,早期進(jìn)食時(shí)若病情允許應(yīng)盡量取半臥位或坐位,少量多餐、循序漸進(jìn)。早期堅(jiān)持做口面部及舌唇部等咀嚼肌群、咽下肌群訓(xùn)練,指導(dǎo)病人進(jìn)行伸舌、深呼吸、吞咽功能訓(xùn)練[1]。若咳嗽反射減弱或消失時(shí)應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)行有效排痰,必要時(shí)行氣管切開。

2.2 顱內(nèi)血腫 本組術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)血腫12例,其中,7例死亡,3例痊愈,2例發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙。護(hù)理措施:①加強(qiáng)高危時(shí)間段的監(jiān)護(hù)。有文獻(xiàn)報(bào)道,顱內(nèi)手術(shù)后絕大多數(shù)血腫出現(xiàn)在術(shù)后6 h內(nèi)[2]。本組5例(5/12)病人的繼發(fā)血腫出現(xiàn)在術(shù)后6 h內(nèi),24 h內(nèi)發(fā)生繼發(fā)顱內(nèi)血腫者7例(7/12),因此顱內(nèi)腫瘤術(shù)后24 h內(nèi)的密切觀察是早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)顱內(nèi)血腫的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。②動(dòng)態(tài)觀察分析病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及感覺神經(jīng)體征變化。顱內(nèi)可代償空間有限,術(shù)后血腫量達(dá)20 mL～30 mL時(shí)便可使病情惡化,出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝的表現(xiàn)。本組12例繼發(fā)血腫的病人中有7例均有不同程度的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。如意識(shí)障礙、雙側(cè)瞳孔不等大、肢體偏癱、嘔吐、麻醉不醒、血壓增高、心搏呼吸驟停等癥狀與體征,因此術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及感覺神經(jīng)體征變化,是預(yù)測術(shù)后急性顱內(nèi)血腫發(fā)生發(fā)展與否的重要措施,尤其是麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù)更為重要。麻醉恢復(fù)期由于病人受麻醉的影響并未消除,發(fā)生急性顱內(nèi)血腫時(shí)缺乏典型的臨床表現(xiàn),容易被忽視。本組3例病人術(shù)后 2 h～4 h意識(shí)一直未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔等大等圓,光反應(yīng)遲鈍,當(dāng)發(fā)生心搏呼吸驟停時(shí)而被發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫,雖經(jīng)積極搶救治療,病人預(yù)后仍不理想,2例死亡,1例為植物生存狀態(tài)。因此,作為監(jiān)護(hù)室護(hù)士還應(yīng)掌握麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)的4個(gè)階段[3],嚴(yán)密監(jiān)護(hù)麻醉程度,對正確判斷麻醉未醒、麻醉蘇醒延長、術(shù)后昏迷極為重要。本組顱內(nèi)血腫有5例為術(shù)后常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn),其中2例于術(shù)后6 h內(nèi)發(fā)現(xiàn),3例為術(shù)后4 h內(nèi)發(fā)現(xiàn),因此開顱術(shù)后動(dòng)態(tài)CT檢查是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)繼發(fā)血腫的重要手段,而術(shù)后首次常規(guī)檢查最好在4 h～6 h內(nèi)進(jìn)行。③重視高危人群的監(jiān)護(hù)。顱內(nèi)腫瘤術(shù)后繼發(fā)血腫的原因有多種解釋,其危險(xiǎn)因素常包括老年高血壓動(dòng)脈硬化、顱壓緩解過快與腦脊液引流過多、凝血功能障礙、坐姿手術(shù)、強(qiáng)烈脫水、手術(shù)持續(xù)時(shí)間過長及術(shù)中血壓下降等。通過分析本組12例術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)血腫病人,考慮危險(xiǎn)因素主要與以下因素有關(guān):①腫瘤本身血液供應(yīng)豐富,血管發(fā)育不成熟,術(shù)中止血不徹底;本組有4例術(shù)后繼發(fā)瘤腔血腫考慮與此因素有關(guān)。②術(shù)前顱內(nèi)壓增高明顯、腫瘤巨大或囊性腫瘤,術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓突然降低或顱內(nèi)形成較大的空間,腦組織向空間移位,腦皮質(zhì)塌陷,導(dǎo)致橋靜脈斷裂引起出血;本組有5例術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)血腫與此有關(guān)。③術(shù)中失血過多,輸血量過大、大量輸入庫存血,導(dǎo)致凝血功能障礙也是造成術(shù)后繼發(fā)出血的原因之一。本組2例病人術(shù)中輸血均超過6 000 mL,術(shù)后發(fā)生出血考慮與此因素有關(guān)。④術(shù)中損傷血管。本組1例巖斜區(qū)腦膜瘤病人因術(shù)中損傷Labbe靜脈導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)顳葉出血性梗死。對高危人群實(shí)施預(yù)見性護(hù)理、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫的關(guān)鍵,因此護(hù)理人員除了掌握術(shù)前病情外,還應(yīng)充分了解腫瘤部位、大小、血液供應(yīng)情況及手術(shù)過程。

2.3 腦脊液漏與顱內(nèi)感染 顱底解剖非常復(fù)雜,與腦干、重要的血管、腦神經(jīng)、口、鼻、竇毗鄰,手術(shù)切除病變時(shí)極易損傷這些鄰近組織,或造成顱腦與有菌腔溝通,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或引起腦脊液漏與顱內(nèi)感染,甚至死亡[4]。本組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏19例,顱內(nèi)感染5例,經(jīng)積極的治療與精心的護(hù)理,除1例因顱內(nèi)感染死亡外,其余治愈。護(hù)理措施:①早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏是預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染的重要措施之一,因此術(shù)后應(yīng)密切觀察病人耳鼻有無異常分泌物流出;②對于瘺口較小的病人,應(yīng)絕對臥床休息,避免增加腦壓,以保證瘺口縮小恢復(fù);③保持口、鼻、耳部的清潔,禁止吸痰、插胃管等操作;④行腰池引流病人要保持引流通暢,詳細(xì)記錄腦脊液的性狀和量,結(jié)合頭痛、意識(shí)狀況判斷引流是否通暢及量是否合適,有文獻(xiàn)報(bào)道,24 h腦脊液引流量應(yīng)為 150 mL～350 mL[5]。

2.4 癲癇 本組術(shù)后新發(fā)癲癇9例,其中6例病人術(shù)后均有腦室積血、積氣及不同程度的腦水腫,考慮癲癇的發(fā)生與此因素有關(guān)。因此,對于術(shù)后有顱內(nèi)出血、積氣、腦水腫病人,要及時(shí)給予抗癲癇藥,預(yù)防癲癇發(fā)生,以免加重病情。本組1例死亡病人因反復(fù)癲癇發(fā)作導(dǎo)致病情加重,昏迷程度加深,行氣管切開后并發(fā)肺部感染死亡[6]。

3 小結(jié)

顱底解剖非常復(fù)雜,與腦干、重要的血管、腦神經(jīng)及竇毗鄰,手術(shù)難度大[6]。且大部分顱底腦膜瘤病人診斷時(shí)腫瘤非常大,對周圍的結(jié)構(gòu)已產(chǎn)生壓迫、粘連、包裹等,手術(shù)分離腫瘤時(shí)不可避免地會(huì)損傷這些鄰近組織,從而導(dǎo)致相應(yīng)的顱神經(jīng)功能障礙,術(shù)后并發(fā)癥多,因此術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,給予精心的護(hù)理是提高手術(shù)成功率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

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