張 毅，李 峰

(新疆醫(yī)科大學(xué) 附屬中醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇80例擇期食道癌開(kāi)胸手術(shù)患者，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除以下患者:①術(shù)前接受放、化療者;②肝腎功能異常者;③感染者;④存在免疫、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)疾病者;⑤有服用阿片類藥物及甾體類激素史者;⑥圍手術(shù)期輸血者。納入患者隨機(jī)分為兩組:舒芬太尼組和瑞芬太尼組。所有患者進(jìn)入試驗(yàn)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛

麻醉前0.5 h常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo):瑞芬太尼組采用咪唑安定 0.05 mg/kg，丙泊酚 1.5 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg，患者意識(shí)消失后，靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg行氣管插管，術(shù)中麻醉維持以丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.2 μg/(kg·min)，維庫(kù)溴銨 0.05 ～0.08 mg/(kg·h)。舒芬太尼組則以舒芬太尼取代瑞芬太尼，誘導(dǎo)劑量 0.4 μg/kg，維持量0.04 μg/(kg·min)。兩組均據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、麻醉深淺及血液動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整注射速率，兩組患者手術(shù)結(jié)束前30 min分別靜脈給予舒芬太尼或瑞芬太尼，待患者自然蘇醒，氣管導(dǎo)管拔除后接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛藥配方:舒芬太尼15 μg/kg或瑞芬太尼5 μg/kg，加0.9%氯化鈉注射液100 mL。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定方法:負(fù)荷量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量每次2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

試驗(yàn)開(kāi)始后各組患者采用多功能檢測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(SBP和DBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)、開(kāi)胸探查(T3)、拔除氣管導(dǎo)管(T4)時(shí)抽取靜脈血15 mL，采用放射免疫法檢測(cè)血清去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、血漿血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、腎素活性(PRA)、醛固酮(ALD)水平，采用己糖激酶法測(cè)定血糖(Glu)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

兩組患者一般資料見(jiàn)表1。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級(jí)和食管癌手術(shù)時(shí)間方面在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無(wú)顯著性差異(P＜0.05)。

表1 兩組一般情況(n=40)

2.2 對(duì) SBP、DBP、HR 和 SpO2的影響

兩組患者手術(shù)前后SBP、DBP、HR和SpO2結(jié)果見(jiàn)表2。T0時(shí)兩組各指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)。T1、T2、T3、T4時(shí)，瑞芬太尼組 SBP 和DBP與麻醉前比較均有顯著差異(P＜0.01)，舒芬太尼組SBP和DBP與T0相比略有波動(dòng)，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P＞0.05)，并且與瑞芬太尼組有顯著差異(P ＜0.01 或 P ＜0.05)。T1、T2、T3、T4時(shí)兩組HR和SpO2與T0比較均有顯著差異(P＜0.01)，并且組間比較具有顯著差異(P ＜0.01)。

表2 舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)食道癌手術(shù)患者SBP、DBP、HR和SpO2的影響(n=40)

2.3 對(duì)NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD和Glu的影響

兩組手術(shù)前后NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD 和Glu變化見(jiàn)表3。T0時(shí)兩組各指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著差異(P ＞ 0.05)。T1、T2、T3、T4時(shí)，瑞芬太尼組NE、Cor、ANG II、PRA、ALD 和 Glu 與 T0比較均有顯著差異(P＜0.01)，舒芬太尼組除NE外，其他多數(shù)指標(biāo)與T0比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但與瑞芬太尼組相比具有顯著差異(P＜0.05或P＜0.01)。

3 討論

麻醉過(guò)程心血管應(yīng)急反應(yīng)是引起機(jī)體循環(huán)不穩(wěn)定的主要原因，是術(shù)中心血管意外事件的危險(xiǎn)因素，麻醉過(guò)程中氣管插管、拔管均可誘發(fā)心血管反應(yīng)[6]。食道癌患者免疫功能低下，圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可加重患者術(shù)后免疫功能抑制，對(duì)患者術(shù)后感染發(fā)生、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生都有較大影響。選擇較好的麻醉和鎮(zhèn)痛方法可通過(guò)降低患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)、免疫治療乃至遠(yuǎn)期的生存率具有重要的臨床意義[7]。

手術(shù)患者血漿兒茶酚胺水平的改變是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，兒茶酚胺釋放增加對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯影響，引起血液動(dòng)力學(xué)和代謝的改變[8]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)影響到血管功能和代謝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RAS對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用與PRA、ALD和AngⅡ等密切相關(guān)。因此本研究通過(guò) NE、Cor、AngⅡ、PRA、ALD和Glu的影響比較舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)心血管應(yīng)激的影響。

表3 舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)食道癌手術(shù)患者NE、Cor、ANG II、PRA、ALD和Glu的影響(n=40)

麻醉時(shí)僅單獨(dú)使用大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥帶來(lái)心血管抑制、術(shù)后蘇醒延遲等嚴(yán)重的后果，因此聯(lián)合用藥已成為臨床麻醉實(shí)踐的主要趨勢(shì)。在麻醉誘導(dǎo)、維持階段常采用靜脈麻醉(如異丙酚)復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物(瑞芬太尼或舒芬太尼)等可使患者達(dá)到較理想的麻醉狀態(tài)[9]。丙泊酚屬于超短效靜脈麻醉藥，但本身并無(wú)顯著鎮(zhèn)痛作用，一般需要復(fù)合阿片類藥物才能達(dá)到滿意的麻醉效果。瑞芬太尼與舒芬太尼均為新型μ-阿片受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、清除率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，常與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用于各類手術(shù)。

舒芬太尼和瑞芬太尼雖然均為μ-阿片受體激動(dòng)劑，但由于與受體親和力、藥代動(dòng)力學(xué)以及脂溶性方面存在差異，因此對(duì)心血管應(yīng)激反應(yīng)的抑制效應(yīng)也不同。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合麻醉在食管癌患者氣管插管時(shí)、切皮時(shí)、開(kāi)胸探查、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)的BP、HR及SpO2均較麻醉前有顯著變化;而舒芬太尼和丙泊酚復(fù)合麻醉僅HR及SpO2較麻醉前有顯著變化，而血壓無(wú)顯著變化。但兩組間BP、HR及SpO2均有顯著差異。因此，舒芬太尼相對(duì)于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可顯著降低食管癌手術(shù)患者的血管應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì) NE、Cor、AngⅡ、PRA、ALD 和 Glu影響不同。氣管插管時(shí)、切皮時(shí)、開(kāi)胸探查、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，瑞芬太尼對(duì) NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD和Glu與麻醉前比較均有顯著影響，而舒芬太尼除NE外，其他多數(shù)指標(biāo)與麻醉前無(wú)顯著差異，但與瑞芬太尼組相比具有顯著差異，此可能為兩者對(duì)食管癌手術(shù)患者心血管應(yīng)激影響不同的原因。

總之，相比瑞芬太尼，舒芬太尼可減輕食管癌手術(shù)患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，其可能通過(guò)抑制NE、Cor、ANGⅡ、PRA、ALD和Glu水平發(fā)揮作用。

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