孫寶山，馬曉春

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

膿毒癥 (sepsis)指由創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等引起的全身炎癥反應綜合征，是臨床急危重患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒癥休克、多器官功能衰竭綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要原因，在ICU病房的死亡率一直居高不下［1］。連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification，CBP)又稱連續(xù)腎臟替代治療，是指各種可以連續(xù)緩慢清除水和電介質(zhì)的治療方法。隨著近年來的不斷研究發(fā)展，CBP已成為現(xiàn)代搶救重癥患者的主要措施之一［2］，目前更多的研究開始關(guān)注血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中的應用，同時對其作用機制的研究也越來越受到關(guān)注。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年1月至2010年12月在沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院ICU病房共收治需CBP治療的膿毒癥患者46例，男24例，女22例，平均年齡47.3歲，其中肺部感染18例，腹腔內(nèi)感染 (包括闌尾炎、胰腺炎、肝脾膿腫)16例，再植肢體感染12例。其中膿毒癥合并急性呼吸衰竭24例，其中急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)18例，急性肺損傷 (acute lung injury，ALI)6例。膿毒性休克22例。采用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療。

1.2 標本采集 所有患者在治療前取外周靜脈血10 ml，治療后6 h、12 h、24 h、36 h外周靜脈血10 ml，靜置30 min后以3 000 r/min離心15 min，分離血清，置于－80℃冰箱保存待測。

1.3 指標測定 急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ)評分，血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α測定:采用 ELISA法。超氧化物歧化酶 (superoxide dismutase，SOD)測定:采用黃嘌呤氧化法。丙二醛 (malondialdehyde，MDA)測定:采用硫代巴比妥酸顯色法。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s)表示，各時點與對照組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CBP治療前后 APACHEⅡ評分變化 隨著CBP治療時間的延長，患者的APACHEⅡ評分逐漸降低(表1)，在36 h明顯低于治療前(P＜0.01)。

表1 不同時間點APACHEⅡ評分變化 ±s)

表1 不同時間點APACHEⅡ評分變化 ±s)

注:與0 h比較:1)P＜0.01

時間 APACHEⅡ評分0 h 18.62±3.56 6 h 18.46±2.79 12 h 17.13±2.66 24 h 16.44±4.46 36 h 14.55±2.531)

2.2 CBP 治療前后血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平變化 隨著CBP治療時間的延長，患者的IL-1、IL-6 、IL-8、IL-10、TNF-α 水平逐漸降低(表2)，各時點與0 h比較差異均有顯著性(P＜0.01)。

表2 不同時間點血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平變化 ±s，pg/L)

表2 不同時間點血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平變化 ±s，pg/L)

注:與0 h比較:1)P＜0.01

時間 IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 TNF-α 11.12±30.47 456.23±50.14 6 h 65.82±15.781) 489.63±85.271) 100.86±15.271) 204.68±24.961) 279.85±24.681)12 h 59.43±10.101) 444.69±56.341) 98.78±8.641) 188.46±20.791) 257.63±22.941)24 h 55.25±12.221) 422.28±42.981) 88.34±12.571) 176.53±17.351) 268.69±30.511)36 h 48.88±9.371) 398.56±20.791) 85.69±11.761) 150.79±16.481) 238.91±17.831)0 h 95.46±19.45 876.45±186.14 186.02±20.41 3

2.3 CBP治療前后血液中SOD和MDA水平變化 治療后不同時間點患者SOD和MDA水平變化見表3。SOD水平顯著升高(P＜0.01)。而從治療后12h開始患者血清MDA水平明顯降低(P＜0.01)。

表3 不同時間點血液中SOD和MDA水平變化 ±s)

表3 不同時間點血液中SOD和MDA水平變化 ±s)

注:與0h比較:1)P＜0.01

時間 SOD(U/mgprot) MDA(nmol/mgprot)0 52.78±1.86 19.76±1.89 6 h 72.36±3.55 14.19±1.77 12 h 92.13±14.391) 11.28±0.991)24 h 132.76±26.241) 12.10±1.271)36 h 130.66±13.731) 10.11±0.951)

3 討論

膿毒癥時，在內(nèi)毒素等細菌產(chǎn)物的誘導下，機體產(chǎn)生大量的炎性和抗炎介質(zhì)，包括細胞因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α)、氧自由基、激肽、凝血酶、NO、內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)及細胞表面表達的可溶性黏附分子等，機體同時產(chǎn)生各種抗炎介質(zhì)，包括 IL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-β，集落刺激因子 (colony-stimulating factor，CSF)等，上述活性物質(zhì)誘發(fā)全身炎性反應綜合征和代償性抗炎反應綜合征。隨著機體炎癥反應的失控，機體免疫穩(wěn)態(tài)失衡，導致MODS及患者死亡。近年來的研究證明，CBP不但可以清除炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)炎性反應，而且通過調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，穩(wěn)定免疫平衡狀態(tài)［3，4］。在本研究中，患者的APACHEⅡ評分逐漸降低，說明患者通過CBP治療膿毒癥明顯好轉(zhuǎn)，治療后血漿中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10水平均較治療前明顯降低，表明CBP可以通過細胞因子的清除達到治療作用，并可降低機體的炎癥反應，改善機體狀況和炎癥介質(zhì)反應過程。

SOD是人體內(nèi)最主要的抗氧化酶，可保護細胞免受損傷，對維持自由基代謝平衡起重要作用。MDA是自由基與不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應的主要代謝產(chǎn)物，常被用來間接反映機體的自由基代謝的變化，對細胞具有嚴重的損傷作用。在本研究中治療后患者血清SOD活力明顯高于治療前，而血清MDA水平明顯低于治療前，說明CBP治療后患者的抗氧化系統(tǒng)逐漸恢復。從本研究結(jié)果可以看出，CBP可以通過清除炎性介質(zhì)，改善患者的抗氧化系統(tǒng)治療膿毒癥。

［1］ Vincent JL，SakrY，Sprung CL，etal.Sepsis in European intensive care units:results of the SOAP study［J］.Crit Care Med，2006，34(2):344－353.

［2］余又新.連續(xù)性血液凈化與膿毒癥 ［J］.安徽醫(yī)藥，2006，10(6):403－405.

［3］楊軍，田兆方.連續(xù)性血液凈化治療對兒童嚴重膿毒癥患兒外周血炎癥因子的影響［J］.南方醫(yī)科大學學報，2010，30(4):921－923.

［4］李勇，崔瑩，李春學，等.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的研究進展 ［J］.河北醫(yī)藥，2008，20(3):687－690.