陳博文,付愛軍

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院,河北唐山 063000)

患者女,44歲,因端重物后頸部劇烈疼痛,活動受限伴四肢麻木漸進(jìn)性加重 3 d,于 2009年 1月 13日入院。既往無血液病、高血壓病、頸椎病史。查體：頸部強(qiáng)迫伸直位,生理性前凸消失,雙手握力 4級,雙上肢腱反射正常,雙下肢腱反射活躍,病理征未引出,括約肌功能正常。發(fā)病后 36 h行頸椎MRI顯示矢狀位C6、C7椎體水平髓外硬膜外梭形占位,T1呈等信號,T2呈稍高信號;56 h時復(fù)查T2變?yōu)榈托盘?。診斷為自發(fā)性脊髓硬膜外血腫(SSEH)。立即急診行后正中入路椎板部分切除減壓血腫清除術(shù),術(shù)中見椎管硬膜外偏后外側(cè)有一暗紅色血腫,量約 3m l,清除血腫并探查未見明顯血管畸形,硬膜搏動恢復(fù)良好。術(shù)后癥狀、體征完全消失。

討論：SSEH病因不明,臨床較少見,發(fā)病率約為 0.1/ 100 000,占椎管內(nèi)占位性病變的 0.3%～0.9%,男性多于女性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,其病因可能與硬脊膜外隱匿性血管瘤或靜脈血管擴(kuò)張等有關(guān),其出血源多認(rèn)為是硬脊膜外的靜脈叢。當(dāng)胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓升高時,靜脈管腔內(nèi)壓力突然增加或在原有血管病變的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而發(fā)生血管破裂出血形成血腫。分析本例發(fā)病過程,推測即是此原因所致。

SSEH發(fā)病部位多見于上胸段、下頸段,腰段少見,典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性頸背部刺痛,同時有神經(jīng)根受壓癥狀,隨后可發(fā)生疼痛部位以下不同程度的運(yùn)動和(或)感覺障礙,嚴(yán)重者可發(fā)展為全癱。但也有少數(shù)患者不出現(xiàn)上述典型癥狀,其中部分表現(xiàn)為Brown-Sequard征;早期易誤診為頸肌筋膜炎、頸肌損傷。SSEH X線檢查一般無特殊表現(xiàn);CT檢查急性血腫表現(xiàn)為高密度影,而亞急性者表現(xiàn)為密度混雜不均。MRI是SSEH重要的診斷手段,對椎管內(nèi)軟組織辨別性能良好,可在所有平面了解椎管內(nèi)組織的解剖特點(diǎn),清晰顯示脊髓硬膜外血腫的部位、范圍大小以及脊髓受壓后的改變。在T1相,血腫24 h內(nèi)多為等信號,36 h后多為高信號; T2相中,大多數(shù)血腫在24h內(nèi)為高信號,24 h后信號明顯衰減。本例 T2相信號表現(xiàn)與之相符。

SSEH一旦明確診斷就應(yīng)盡快采取積極的手術(shù)治療。手術(shù)不但能清除血腫,而且能了解發(fā)病原因。手術(shù)一般采用椎板切除減壓,也可采用椎板成形術(shù),尤其在年輕人中行此手術(shù)可減少單純椎板切除后引起的并發(fā)癥。對一些癥狀輕、無加重趨勢、影像學(xué)提示血腫較小、脊髓受壓程度較輕,亦可考慮非手術(shù)治療,應(yīng)密切觀察淤青。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,如有條件應(yīng)盡快手術(shù)治療,以免發(fā)生癱瘓等嚴(yán)重后果。對于頸椎硬膜外血腫,如不進(jìn)行手術(shù)治療,最終常導(dǎo)致患者死亡。