張 虎,賈堂宏,張凱寧,任延軍

(1山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250012;2山東省千佛山醫(yī)院;3濟(jì)南市中心醫(yī)院)

近年來(lái),老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)病率明顯增加。此類脊柱骨折的發(fā)病機(jī)制不同于外傷所致的脊柱骨折,非手術(shù)治療效果差,患者臥床時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥較多。椎體后凸成形術(shù)(PKP)是一種用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的微創(chuàng)技術(shù)。2008年 2月 ～2010年 3月,我們采用單側(cè)入路PKP治療OVCF 56例,療效良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 56例中,男 21例,女 35例;年齡 65～92歲,平均 67.7歲。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛,無(wú)疼痛平面以下肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙;32例有外傷史,24例無(wú)明顯誘因;術(shù)前經(jīng) X線片及骨密度檢查證實(shí)均為OVCF,共87個(gè)椎體發(fā)生骨折。其中胸椎 49個(gè),腰椎 38個(gè);單椎骨折 30例,2個(gè)椎體骨折 21例,3個(gè)椎體骨折 5例。術(shù)前均無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損癥狀。

1.2 手術(shù)及觀察方法 本組均采用局部麻醉,患者均取俯臥位,使腹部懸空;在C臂X線機(jī)下,對(duì)骨折椎體的椎弓根進(jìn)行定位;用尖刀作長(zhǎng)約0.5 cm的皮膚切口,胸椎椎體經(jīng)椎弓根外路徑穿刺,腰椎椎體經(jīng)椎弓根路徑穿刺。將穿刺針刺進(jìn)入椎體,且超出椎體后緣約2mm后,將穿刺針的內(nèi)芯抽出,并置入導(dǎo)針,拔出穿刺針套管;沿導(dǎo)針置入工作套管與擴(kuò)張導(dǎo)管,工作套管前端須超過(guò)椎體后緣皮質(zhì) 2～3 mm。然后,將擴(kuò)張導(dǎo)管和導(dǎo)針拔出,并經(jīng)工作通道將骨鉆刺入椎體,其尖端應(yīng)距椎體前壁2～3 mm。將骨鉆拔除,在針道內(nèi)用骨水泥注射槍前后搗動(dòng),擴(kuò)張針道并去除通道內(nèi)的骨塊。將骨水泥注射槍拔出,置入球囊并注入造影劑使其擴(kuò)張。C臂X線機(jī)下,經(jīng)工作通道向椎體內(nèi)注入骨水泥。當(dāng)椎體復(fù)位基本滿意,或球囊達(dá)到預(yù)定的擴(kuò)張壓力和體積時(shí),即終止擴(kuò)張,并去除球囊。轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管,待骨水泥硬化后取出套管;傷口覆蓋無(wú)菌敷料,并加壓包扎。術(shù)后患者平臥約10 min,如生命體征平穩(wěn),雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)無(wú)異常,則送返病室。術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素,預(yù)防感染;囑患者臥床 6～12 h,1 d后可佩戴腰圍下地活動(dòng),3～5 d即可出院。出院前均行脊柱 X線正側(cè)位片與CT掃描,檢查有無(wú)骨水泥外溢,并與術(shù)前X線片比較,觀察椎體高度,同時(shí)測(cè)量Cobb角。術(shù)后隨訪 2個(gè)月,觀察患者腰背部疼痛變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件。數(shù)據(jù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)后腰背疼痛均明顯緩解或消失,單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為30～62 min,平均31.5 min;注射骨水泥量為3.5～5.0m l,平均4.6ml。本組術(shù)前椎體高度(16±6)mm、Cobb角20.1°±4.6°,術(shù)后分別為(25.8±3)mm、9.1°±3.7°,術(shù)前、術(shù)后比較,P均 ＜0.05。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后 2例發(fā)生骨水泥外漏,但均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

3 討論

PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[1]。PVP由于沒(méi)有用球囊擴(kuò)張椎體,僅僅通過(guò)高壓注入低黏度的骨水泥,術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率較高,一般在 19%～65%[2]。PKP于骨水泥注入前先擴(kuò)張球囊,從而使塌陷的骨折椎體復(fù)位,脊柱序列得以恢復(fù);而且,球囊擴(kuò)張后可在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔,該腔四周有較完整的骨壁,可于低壓下注入黏滯度較高的骨水泥,從而減少了滲漏的發(fā)生幾率。骨水泥滲漏一般不引起明顯的臨床癥狀,但偶可導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷,造成嚴(yán)重后果[3]。Lieberman等[4]采用PKP治療OVCF 30例70個(gè)椎體,術(shù)中 6個(gè)椎體發(fā)生灌注劑滲漏,均未引起臨床癥狀。

因胸椎椎弓根較小,故多行椎弓根外穿刺,即后外側(cè)入路;腰椎穿刺應(yīng)靠近椎弓根前外側(cè)進(jìn)針,以便獲得較大的進(jìn)針外展角,這樣既安全,又可經(jīng)一側(cè)到達(dá)椎體中線[5]。進(jìn)針時(shí),我們多用手輕微轉(zhuǎn)動(dòng),這樣能始終感到穿刺針于骨內(nèi)行進(jìn),可防止損傷椎內(nèi)外的重要結(jié)構(gòu);并可根據(jù)骨折類型,對(duì)弓根內(nèi)的進(jìn)針點(diǎn)和方向進(jìn)行適時(shí)調(diào)整,可在椎體內(nèi)安全地建立工作通道。與雙側(cè)穿刺相比,單側(cè)PKP可減少手術(shù)步驟,從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。體內(nèi)外研究顯示,單側(cè)和雙側(cè)穿刺注射骨水泥,椎體生物力學(xué)性能無(wú)明顯差異[6]。

OVCF致痛機(jī)制較復(fù)雜,目前尚無(wú)定論[7]。本組經(jīng)單側(cè)入路PKP治療后疼痛均完全緩解,其機(jī)制可能與下列因素有關(guān):①椎體內(nèi)注入骨水泥后,增強(qiáng)了椎體的穩(wěn)定性,減輕了骨折應(yīng)力以及骨折區(qū)對(duì)椎體神經(jīng)的刺激。②骨水泥的化學(xué)作用及其聚合時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng),均可殺死末梢神經(jīng)細(xì)胞,減輕疼痛。據(jù)報(bào)道,PKP并發(fā)癥的發(fā)生率為 1%～3%[8],與適應(yīng)證的選擇及操作技術(shù)有關(guān)。本組患者采用國(guó)產(chǎn)含鋇骨水泥,調(diào)制比例根據(jù)Ⅰ～Ⅱ度骨折選擇粉、液比,Ⅰ度為1～1.2 g/ml,Ⅱ度為0.8～1 g/ml;再根據(jù)X線片及CT檢查判斷骨質(zhì)疏松程度,控制注射形態(tài)在拔絲晚期至面團(tuán)早期,此形態(tài)維持約1.5 min,為最佳注射時(shí)機(jī)。本研究中僅 2例發(fā)生骨水泥滲漏,其他少見(jiàn)并發(fā)癥均未發(fā)生。

[1]鄧忠良,安洪,柯珍勇,等.椎體嚴(yán)重壓縮骨折的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(4):294-296.

[2]Diamond TH,Clark WA,Kumar SV.Histomorphometric analysis of fracture healing cascade in acuteosteoporotic vertebralbody fractures [J].Bone,2007,40(3):775-780.

[3]田征,屈建華.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療陳舊性骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(10):958.

[4]Lieberman IH,Dudeney S,Rcinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2001,26(5):1631.

[5]Han KR,Kim C,Eun JS,et al.Extrapedicular approach ofpercutaneous vertebroplasty in the treatment of upper and mid-thoracic vertebral compression fracture[J].Acta Radiol,2005,46(3):280-287.

[6]Gaughen JR,Jensen ME,Schweickert PA,et al.Relevance of antecedent venography in percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic compression fractures[J].AJNR Am J Neuroradiol, 2002,23(4):594-600.

[7]Vasconcelos C,Gailloud P,Beauchamp NJ,et al.Is percutaneous vertebroplasty without pretreatment venography safe?Evaluation of 205 consecutive procedures[J].AJNR,2002,23(6):913-917.

[8]鄭召民,張奎渤,鄺冠明,等.國(guó)產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(1):9-13.