陳志強,張東東,韓立仁,韓士章,史亞民

(1聊城市人民醫(yī)院,山東聊城 252000;2中國人民解放軍 304醫(yī)院)

隨著現(xiàn)代工業(yè)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展,脊柱骨折損傷隨之增加,其中胸腰段骨折脫位占脊柱骨折的2/3～3/4。如未得到及時治療或治療不當(dāng),可成為陳舊性骨折,并導(dǎo)致后凸畸形,引起脊柱不穩(wěn)、畸形,局部疼痛和神經(jīng)功能障礙,此時需行手術(shù)治療[1]。2003年 5月 ～2009年 8月,我們采用后路手術(shù)治療陳舊性胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形 24例,效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例,男16例、女8例,年齡16～55歲,受傷時間為 6～40個月。其中車禍傷 6例,塌方壓迫傷 4例,高處墜落傷 14例;受累節(jié)段為T113例,T1214例,L15例,L22例;受傷后曾行手術(shù)治療 5例(后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定 3例,單純椎板減壓術(shù) 2例),保守治療 9例,未及時處理 10例。術(shù)后臨床表現(xiàn)為不同程度下腰部疼痛不適、傷椎局部后凸畸形及脊髓神經(jīng)功能障礙。后凸畸形Cobb角平均 30°,傷椎前后緣高度差平均為 21.04 mm。

1.2 手術(shù)方法 本組經(jīng)后路行楔形截骨矯形椎管減壓、椎體旁植骨 +椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定脊柱短縮術(shù)?；颊呷楹笕「┡P位,作后正中切口,顯露傷椎及其上下椎板,于傷椎上下椎體的椎弓根內(nèi)植入椎弓根螺釘備用。行傷椎全椎板切除,顯露硬脊膜及傷椎兩側(cè)的椎弓根和橫突;鑿斷兩側(cè)橫突,用弧形骨膜剝離器經(jīng)骨膜下向前剝離至椎體前方;咬除椎弓根后,用刮勺或骨刀對椎體行楔形截骨,楔形截骨底部寬度為術(shù)前測量傷椎前后緣的高度差。向上至壓迫最重的上緣,如有椎間盤壓迫,則向上至上位椎體下緣。用加壓器兩側(cè)同時緩慢加壓,至截骨底部間隙閉合,鎖緊椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后均行傷口負(fù)壓引流24～72 h,7～10 d開始行腰背肌功能鍛煉,3周后于腰圍或支具保護(hù)下下地行走。

2 結(jié)果

本組術(shù)前Frankel分級A級2例,術(shù)后B、C級各1例;術(shù)前B級7例,術(shù)后為B級3例,C、D級各2例;術(shù)前C級10例,術(shù)后為C級2例,D級6例,E級2例;術(shù)前D級4例,術(shù)后為D、E級各2例;術(shù)前E級 1例,術(shù)后仍為 E級。未見內(nèi)固定植入物斷裂松動及植骨或鈦網(wǎng)的脫落,無假關(guān)節(jié)的形成,無螺釘位置不當(dāng)引起的神經(jīng)功能并發(fā)癥。

3 討論

陳舊性胸腰段骨折繼發(fā)后凸畸形手術(shù)治療的目的是解除脊髓壓迫,矯正后凸畸形,重建脊柱平衡,最大限度改善臨床癥狀[2]。目前,對于手術(shù)入路的選擇仍存有爭議。90%以上的致壓物來自椎管前方,故前路手術(shù)可直接切除致壓物,充分解除脊髓壓迫,較好地恢復(fù)神經(jīng)功能。但有學(xué)者認(rèn)為,其有以下缺點:①前路手術(shù)椎體解剖部位深,手術(shù)損傷大、出血多,對術(shù)者技術(shù)要求高。②前路手術(shù)存在矯正度不足的問題,而且后路有嚴(yán)重?fù)p傷時,還需再行手術(shù)處理。③手術(shù)對醫(yī)院的綜合要求高。唐天駟等[6]認(rèn)為,后路復(fù)位固定會引起椎體“蛋殼”樣變,可能出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形、疼痛和神經(jīng)功能障礙;且由于壓迫來自前方,前方減壓可減少神經(jīng)組織功能損傷的風(fēng)險;而后路椎板切除減壓可使脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞,加重脊柱的不穩(wěn)定性。另有學(xué)者認(rèn)為,后路手術(shù)操作較易,后路楔形截骨減壓脊柱縮短術(shù)理論上可達(dá)到縮短脊柱、糾正畸形、植骨融合內(nèi)固定的特征[7]。Wu等[8]研究認(rèn)為,前路手術(shù)損傷大,且由于炎性粘連致結(jié)構(gòu)不清及組織脆變,有損傷大血管和內(nèi)臟的可能,而采取經(jīng)病椎的楔形截骨和椎弓根螺釘系統(tǒng)矯形內(nèi)固定可獲得良好效果。后路手術(shù)有以下優(yōu)點:①后路手術(shù)解剖簡單、創(chuàng)傷較小、出血少、操作較容易。②對于脊柱骨折伴有椎板骨折、硬膜損傷的,后路手術(shù)可同時進(jìn)行椎板減壓及硬膜修補術(shù)。③可行側(cè)后方減壓,解除椎體后緣凸入的骨塊對脊髓及馬尾神經(jīng)的壓迫。本研究結(jié)果表明,對于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)和Cobb角的改善,后路手術(shù)后可獲滿意療效。因此,我們認(rèn)為,對于胸腰段陳舊性骨折引起的后凸畸形,單純后路手術(shù)可完全解決減壓、矯形問題。

手術(shù)注意事項:①手術(shù)操作應(yīng)遵循減壓徹底、矯形到位、植骨豐富、內(nèi)固定可靠的原則。②術(shù)中預(yù)防對神經(jīng)的器械傷、牽拉傷及術(shù)后切口內(nèi)血腫壓迫傷,以免術(shù)后加重脊髓損傷。③術(shù)中減壓特別是在一側(cè)截骨矯形時,可先將對側(cè)椎弓釘連接桿臨時安裝,邊調(diào)節(jié)連接桿邊截骨矯形,并依據(jù)需要進(jìn)行左右互換操作,直至截骨植骨完成,最后再進(jìn)行調(diào)節(jié)擰緊固定。這樣既保證了術(shù)中操作部位脊柱的相對穩(wěn)定性,又避免了其他組織的損傷。

[1]李偉,全仁夫,王建岳.前路減壓短階段固定治療胸腰段骨折[J].中醫(yī)正骨,2008,20(10):759.

[2]Hesry R.Evaluation and treatment of adult spinal deform ity invited submission from the joint section meeting on disorder of the spine and peripaeral nerves[J].Neurosurg Spine,2004,1(1):9.

[3]邱勇,朱鋒,錢邦平,等.胸腰椎骨折后并發(fā)遲發(fā)性后凸畸形的危險因素和后路脊柱縮短術(shù)[J].中國創(chuàng)傷雜志,2006,22(1):11.

[4]Timothy R,Kuklo,David W,et al.Measurement of thoracic and lumbar fractrue kyhosis[J].Spine,2001,26(1):61.

[5]Bradfor DS,TribusCB.Vertebralcolumn resection for the treatment of rigid coronal decompensation[J].Spine,1997,22(3):159.

[6]唐天駟,陳亮.要掌握好胸腰椎脊柱骨折前路的適應(yīng)證[J].中國脊柱脊髓雜志,1999,2(1):62-63.

[7]Bradfor DS,Tribus CB.Vertebralcolumn resection for the treatment of rigid coronal decompensation[J].Spine,1997,22(4):159.

[8]Wu SS,Hwa SY,Lin LC,et al.Management of rigid post traumatic kyphosis[J].Spine,1996,21(19):2260-2266.