朱 淼,張國(guó)強(qiáng),周蘇君

(江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院,江蘇宜興 214200)

2006年 6月 ～2010年 6月,我們采用前入路腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)和Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝 245例,現(xiàn)對(duì)其療效對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹股溝疝 245例,男 238例,女 7例;年齡 27～70歲,平均 55歲;其中斜疝 194例,直疝41例,股疝5例,復(fù)合疝5例;將患者隨機(jī)分為 A組110例和B組135例。

1.2 手術(shù)方法 A組采用前入路腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉,于腹股溝韌帶中點(diǎn)上2～3 cm至外環(huán)口處做5～6 cm的斜切口;切開皮膚、皮下組織,打開腹外斜肌腱膜外環(huán)口,不游離精索;于精索內(nèi)側(cè)打開腹橫筋膜5～6 cm,進(jìn)入腹膜前間隙,分別解剖出精索血管、輸精管及疝囊頸部(包括直疝及斜疝);將精索結(jié)構(gòu)腹壁化,于腹壁下動(dòng)靜脈下方游離腹膜前間隙;將11 cm×14 cm橢圓形聚丙烯網(wǎng)片置入腹膜前間隙,保證其外下緣超過恥骨梳韌帶,覆蓋整個(gè)恥骨肌孔;用prolene線連續(xù)縫合腹橫筋膜,并將補(bǔ)片和腹橫筋膜固定,重建內(nèi)環(huán);逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。B組采用Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉,于腹股溝韌帶中點(diǎn)上 2～3 cm至外環(huán)口處做長(zhǎng)5～6 cm的斜切口;切開皮膚、皮下組織,打開腹外斜肌腱膜外環(huán)口,游離精索結(jié)構(gòu);切開提睪肌、精索內(nèi)筋膜,高位游離疝囊到其頸肩部,高位結(jié)扎后切斷;在腹橫筋膜前方、精索后方置入6 cm×11 cm補(bǔ)片;下端超出恥骨結(jié)節(jié)2.0 cm并固定,上方剪孔讓精索通過并重建內(nèi)環(huán),間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán),逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.3 療效觀察方法 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況等,采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定術(shù)后第2天疼痛分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料以比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組單側(cè)手術(shù)時(shí)間為(47.26±5.04)min,單側(cè)手術(shù)費(fèi)用為(5 181±109.1)元,術(shù)后第2天VAS為(1.47±0.51)分,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 2例(均為尿潴留),術(shù)后住院時(shí)間(4.2±1.9)d,術(shù)后隨訪2 a無(wú)復(fù)發(fā);B組分別為(48.46±4.49)min、(5 281±121.3)元、(3.41±0.64)分、11例(陰囊血清腫3例,精索靜脈曲張5例,尿潴留3例)、(4.3±2.1)d、2例。與B組比較,A組術(shù)后第2天VAS降低,術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)例數(shù)減少,P均＜0.05。

3 討論

恥骨肌孔[1]是法國(guó)學(xué)者Fruchaud首先提出的,他認(rèn)為所有來自腹股溝的疝(直疝、斜疝和股疝)均發(fā)生在這一片薄弱區(qū)域內(nèi),即恥骨肌孔。恥骨肌孔為一個(gè)獨(dú)立的孔隙,近似的四邊形,有上、下、內(nèi)、外4個(gè)邊界。下界為骨盆的骨性邊緣,此處骨盆為髂骨的前界,由恥骨梳韌帶和恥骨肌覆蓋。上界是腹前外側(cè)壁的肌肉,淺層由腹外斜肌組成,深層由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌組成,深層肌肉在此形成腹股溝鐮或聯(lián)合腱。恥骨肌孔的外側(cè),由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜構(gòu)成。恥骨肌孔的內(nèi)側(cè)界由腹直肌和Henle韌帶一起組成。恥骨肌孔在淺面被腹股溝韌帶結(jié)構(gòu)分為上下兩部分。在上方腹股溝水平處為精索(或子宮圓韌帶)的通道,而下方部分有股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈和股管的通道。深部,肌恥骨孔由腹橫筋膜封閉,腹橫筋膜外翻包繞在穿過此區(qū)域的精索或神經(jīng)血管鞘結(jié)構(gòu)周圍。所以在腹膜前覆蓋恥骨肌孔后,理論上就不會(huì)有疝復(fù)發(fā)的可能。Lichtenstein補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)是對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行加強(qiáng),來達(dá)到腹股溝疝修補(bǔ)的目的。但其不能達(dá)到預(yù)防股疝的出現(xiàn),理論上存在發(fā)生復(fù)發(fā)疝的可能,特別是股疝的發(fā)生,因?yàn)楣晒軟]有得到加強(qiáng)或覆蓋。

前入路的腹膜前疝修補(bǔ)與Lichtenstein補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)相比,有以下優(yōu)點(diǎn)[2,3]:①前入路的腹膜前疝修補(bǔ)是針對(duì)恥骨肌孔的修補(bǔ),故術(shù)后徹底杜絕了疝復(fù)發(fā)的可能;而Lichtenstein術(shù)僅是對(duì)腹股溝管前壁的修補(bǔ),故存在疝復(fù)發(fā)的可能,特別是股疝。②前入路的腹膜前疝修補(bǔ)不游離精索,直接打開腹橫筋膜,補(bǔ)片放在腹膜前間隙,所以術(shù)中不可能損傷髂腹股溝神經(jīng)?；颊咝g(shù)后疼痛感和異物感要較輕,且不會(huì)并發(fā)精索靜脈曲張和陰囊血清腫。③對(duì)復(fù)合疝(斜疝合并直疝)患者,前入路的腹膜前疝修補(bǔ)在手術(shù)操作方面更為簡(jiǎn)便。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[4～6]:①切開筋膜后分離腹膜前間隙,范圍略大于恥骨肌孔。②放置的網(wǎng)片要 ＞6 cm,四周縫合固定于恥骨梳韌帶下,恥骨結(jié)節(jié)和腹直肌鞘深面,縫合腹橫筋膜;或網(wǎng)片四周不固定,縫合筋膜時(shí)縫針帶上相應(yīng)位置的網(wǎng)片。③在固定補(bǔ)片時(shí)不要拉的太緊,這樣患者站立及腹壓增高時(shí)才能使切口完全無(wú)張力。

[1]Gilbert AI.An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatmentof inguinalhernia[J].Am JSurg,1989,163(3):331-333.

[2]孫西釗,周水根,葉章群.泌尿外科疾病的疼痛處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(3):186-189.

[3]Amid PK,Shalman AG,Lichtenstein IL.Criticalscruting of the Open“Tension-free”hernioplasty[J].Am J Surg,1993,165(3):369-371.

[4]陳思?jí)?腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)術(shù)式及入路[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(11):885-886.

[5]胡海濤,陳文軍,徐福祥.Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)充填式疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)比研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(2): 245-247.

[6]趙宏斌,李超,童子.前入路腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(23):6-7.