李 巍,董曉彤,崔志新,劉亞利,康建省,張學軍

(1承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北承德 067020;2承德醫(yī)學院; 3河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院)

妥善處理脾蒂血管是腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)的關(guān)鍵。2008年1月～2010年3月,我們對20例 LS患者術(shù)前行CT血管成像(CTA),現(xiàn)將檢查結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例中,男8例、女12例,年齡 16～73歲。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜 12例,遺傳性球形紅細胞增多癥 2例,門脈高壓癥合并脾功能亢進 1例,溶血性貧血合并脾功能亢進 2例,脾囊腫 1例,脾錯構(gòu)瘤 1例,毛細胞白血病 1例。合并慢性結(jié)石性膽囊炎 2例。術(shù)前超聲或 CT檢查顯示,脾臟正常大小 15例,輕度腫大 3例,中度腫大 2例。門脈高壓者肝功能均為Child-pugh A級。行LS 17例,行LS+膽囊切除術(shù)(LC)2例,行LS+LC+賁門周圍血管離斷術(shù) 1例。

1.2 CTA檢查方法 患者術(shù)前均行CTA,檢查設(shè)備為GE Light speed VCT 64層螺旋CT,掃描參數(shù): 120 kV,400～480mAs,螺距0.516︰1,層厚5 mm,容積掃描。管球旋轉(zhuǎn)速度 0.5 s/圈,矩陣512×512,標準重建算法。檢查前 30 min口服陰性對比劑(水)500～800 m l,仰臥位掃描范圍為膈頂至腎下極水平。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑碘帕醇(370 mg I/m l),注射劑量1.5 ml/kg,注射流率3.5～4 ml/s,動脈期掃描時間25 s。原始數(shù)據(jù)重建為0.625 mm層厚,傳輸至GE Viewer4.2工作站,采用包括多平面重組(MPR)、3 D最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)等后處理方法。并配合切割、旋轉(zhuǎn)、域值去除組織等技術(shù),使脾動脈及分支血管與周圍組織對應(yīng)解剖顯示清晰。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件。計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

CTA檢查顯示,脾動脈位于胰尾上方14例、后方 5例、胰尾內(nèi) 1例,脾動脈解剖類型分散型 12例、集中型 8例,脾葉動脈分支 1支 1例、2支 17例、3支 1例、多支 1例;脾動脈位于胰尾上方 14例、后方5例、胰尾內(nèi) 1例,脾動脈解剖類型分散型 12例、集中型 8例,脾葉動脈分支 1支 1例、2支 17例、3支1例、多支 1例。術(shù)中證實脾動脈位于胰尾上方 13例、后方 6例、胰尾內(nèi) 1例,脾動脈解剖類型分散型13例、集中型 7例,脾葉動脈分支 1支 2例、2支 18例、3支 0例、多支 0例。與術(shù)中實際解剖情況相比較,術(shù)前 CTA檢查脾動脈與胰尾關(guān)系符合率達95.0%(19/20),脾動脈解剖類型符合率達95.0% (19/20),脾葉動脈分支符合率達90.0%(18/20)。

3 討論

脾蒂的處理是脾切除手術(shù)的關(guān)鍵。脾動脈造影為有創(chuàng)檢查,有血管損傷、動脈血栓形成及栓塞等并發(fā)癥;彩色多普勒血流顯像對操作者依賴性大,且受肥胖、腸氣干擾與動脈硬化等原因的限制;磁共振血管成像對帶有起搏器或動脈瘤夾、狀態(tài)較差、不能配合屏氣的患者使用受限[1]。CTA檢查連續(xù)性顯示脾動脈的每一段,能從不同角度觀察脾動脈及其分支的形態(tài)、走行和走向,以及與周圍臟器的關(guān)系等,是一種方便、快捷、安全創(chuàng)傷小的檢查,可明確脾血管的解剖類型,測量脾血管的各種解剖學指標。本研究顯示,術(shù)前CTA能了解脾蒂及胰尾的關(guān)系,采取個體化手術(shù)方案,可順利完成了手術(shù),節(jié)約手術(shù)時間,減少術(shù)中出血。

脾動脈位于胰腺前上方,易于分離,先行分離脾動脈主干結(jié)扎后,就可控制可能的術(shù)中大出血,且可使巨脾縮小便于操作;脾動脈位于胰腺后方或胰內(nèi),不易分離顯露,強行盲目分離易引致大出血及胰腺損傷。術(shù)中打開胃結(jié)腸韌帶左半及脾胃韌帶下部后,在胰體尾上緣觀察,依據(jù)腔鏡下脾動脈肉眼所見特點即灰白色、管徑較細、有搏動,確認脾動脈后予以結(jié)扎。研究發(fā)現(xiàn),脾動脈與胰尾關(guān)系術(shù)前CTA與術(shù)中實際解剖情況符合率達 95.0%。因此術(shù)中應(yīng)避免在脾動脈剛進行分支之后解剖血管,以免損傷后面的靜脈支;應(yīng)在胰大動脈發(fā)出后結(jié)扎脾動脈,以免引起胰腺缺血性損傷,不超過胰腺最末端 3 cm近側(cè)結(jié)扎脾動脈是安全的[2]。

脾動脈終末分支類型有集中型和分散型。術(shù)前CTA檢查顯示,分散型脾動脈主干較短,脾葉動脈相對較長,可分離出足夠的長度在脾門處進行解剖結(jié)扎。因此,分散型脾動脈行脾蒂二級血管離斷術(shù),能有效預(yù)防胰尾損傷,降低脾熱的發(fā)生率[3]。;集中型脾動脈主干較長,分離出脾動脈主干較容易,脾葉動脈相對較短,分離結(jié)扎較困難,不利于行脾蒂二級血管離斷術(shù),因此集中型脾動脈可行脾動脈主干結(jié)扎離斷術(shù)。本次研究,脾動脈解剖類型術(shù)前 CTA與術(shù)中實際解剖符合率達95.0%。術(shù)前CTA檢查二支型脾葉動脈占 85%,與術(shù)中實際解剖符合率達90.0%。另外,脾上、下極動脈是指不經(jīng)過脾門而直接進入脾臟上極段或下極段的動脈,出現(xiàn)率分別為14%～62%和 22%～82%[4～6]。CTA三維重建脾動脈時,能發(fā)現(xiàn)脾上、下極動脈,術(shù)中予以結(jié)扎,能減少不必要的術(shù)中出血。

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