劉文藝

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院,貴州遵義 563003)

膽囊切除術、膽總管探查術等外科手術治療過程中,或創(chuàng)傷引起的膽管損傷均可導致膽管狹窄[1～3]。膽管狹窄病情復雜、處理困難、繼之產生的肝膽系統(tǒng)相應的病理變化,療效較差,甚至危及生命。因此,我們對我院 1999～2009年收治的 46例術后并發(fā)膽管狹窄患者的臨床資料進行了分析,旨在探討膽管損傷的原因及治療方法。

1 資料分析

本組 46例中,男 20例,女 26例;年齡 25～68歲,平均 49歲。膽管狹窄發(fā)生于開腹膽囊切除術24例,腹腔鏡膽囊切除術 10例,膽囊切除 +膽總管探查術 8例,肝破裂修補術后 4例。伴隨損害有膽管炎 36例,黃疸 30例,肝功損害 36例(嚴重膽汁淤積性肝硬化、腹水者3例,消化道出血2例),重度營養(yǎng)不良 9例,膽管結石形成 5例。膽管狹窄分型[4]:Ⅰ型(左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端長度≥2 cm)21例,Ⅱ型(左右肝管匯合部下方肝總管殘端長度 ＜2 cm)15例,Ⅲ型(左右肝管匯合部完整,左右肝管系統(tǒng)相通)9例,Ⅳ型(左右肝管匯合部損傷,左右肝管系統(tǒng)被隔離不相通)1例。本組均行狹窄膽管修復術,再次行手術時間間隔為 19 d～9年8個月,中位數為 10個月。其中行肝膽管空腸吻合25例,行狹窄段膽管或吻合口整形 13例,行膽總管空腸吻合 6例,膽管對端吻合 2例。術后均置膽管內支撐引流,引流時間14 d～18個月,平均5.1個月。本組術后隨訪 6個月 ～10 a,平均 56個月。根據療效判斷標準[5],其中優(yōu)(無膽管癥狀或偶有輕微不適,能恢復正常工作)31例,良(有輕度膽管感染癥狀,保守治療能夠控制,不影響生活及工作)9例,差(有中重度膽管癥狀,影響生活和工作,需藥物治療或者再次手術)4例,死亡 2例,優(yōu)良率為90.70%。術后并發(fā)切口感染 9例,腹內感染 2例,腸瘺1例。

2 討論

由于膽管解剖結構、血液供應、生理功能等因素的特殊性,手術或外傷后損傷的膽管修復可能不完善,易發(fā)生膽管狹窄。如果對此不予重視或處理欠佳,可導致嚴重并發(fā)癥,如反復發(fā)作的膽管炎、膽汁性肝硬化門脈高壓癥等,甚至危及生命。

本組膽管狹窄發(fā)生于開腹膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術、膽囊切除+膽總管探查術、肝破裂修補術后,其中膽囊切除術占 73.92%,可見膽囊切除術風險較高。其有以下原因:①膽囊炎癥重,頸部結石壓迫,膽囊三角難于分離,分離過程中可致膽管側壁損傷;②由于膽囊頸部炎癥與肝總管粘連,肝十二指腸韌帶組織疏松,分離過程中將膽總管游離,誤認為膽囊管。本組根據Bismuth分型狹窄Ⅰ～Ⅳ型分別為 21、15、9、1例,可見損傷性膽管狹窄多數累及肝總管。

本組治療的主要手術方式以肝膽管空腸吻合術為主,其次是狹窄膽管或膽腸吻合口整形。手術治療方式應根據手術探查中的具體情況確定。Ⅰ、Ⅱ型狹窄易于顯露狹窄上段膽管,但肝門部粘連嚴重時,術中切忌誤切十二指腸前壁,治療首選膽管空腸Roux-en-Y吻合;如狹窄上端擴張不理想,可行近端膽管整形后與空腸端側吻合,或剪開膽管前壁行膽管空腸側側吻合[2];Ⅱ型狹窄如位置偏高,也可行匯合部整形與空腸Roux-en-Y吻合。Ⅲ、Ⅳ型狹窄部位高,肝門部位組織纖維化,膽管回縮,尤其膽管橫斷者,斷端可能回縮到肝內,顯露狹窄上段膽管困難,特別是多次膽管手術者。沿粘連組織間隙分離出肝門,選擇肝中劈開,肝方葉部分切除或全切除等手段,尋找健康的膽管肝內段,整形后行肝膽管空腸Roux-en-Y吻合[3]。術中注意血供的保留,吻合口要夠大,一般大于 2 cm,要求黏膜層對黏膜層無張力吻合。同時考慮放置支撐管。本組術后均短期放置支撐管引流,可預防因吻合口炎性水腫、血供不良等造成的吻合口瘺。對膽管擴張不明顯、吻合口不夠寬大者,支撐管留置時間應延長至 6～12個月,以防吻合口瘢痕性狹窄或塌陷[4]。無論哪種術式,關鍵在于適應證的選擇,及手術操作的規(guī)范化,病變解除的徹底性,包括吻合口的大小、無損傷縫線的選擇、黏膜對黏膜的吻合及吻合口有無張力等[7,8]。本組損傷性膽管狹窄的治療優(yōu)良率達 90.70%。因此,我們認為,根據不同的病因、位置,采取恰當的手術方式,解除病灶、建立通暢引流,能有效提高治療效果。另外,圍手術期有效的抗感染、支撐管的應用得當等,也是預防手術后再狹窄的有效措施。

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