王冬冬,王長濤,李智成

(復旦大學附屬華山醫(yī)院南匯分院,上海 201300)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是治療膽囊結(jié)石的常用方法。然而,當膽管存在變異、病情遷延導致膽囊萎縮、Mirizzi綜合征和膽囊腸道瘺等情況時,膽囊切除術有可能造成嚴重的膽管并發(fā)癥,對此應作出及時診斷并給予相應處理[1,2]。2008年 1月 ～2010年6月,我們對 96例膽囊切除術后并發(fā)癥者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),并根據(jù)檢查結(jié)果采取相應處理。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組96例,男 38例,女 58例;年齡17～85歲,平均65歲;均于LC術后2 d～12 a出現(xiàn)上腹飽脹、隱痛、黃疸、消化不良、大便次數(shù)增多、厭油膩等癥。

1.2 ERCP及處理方法 采用Olympus TJF-200, 240型電子十二指腸鏡,患者術前禁食 6 h建立靜脈通路,肌注安定5 g,靜注654-2 10 g。對膽總管結(jié)石直徑≤10mm者,采用乳頭氣囊擴張術(EPBD)治療;結(jié)石直徑≥11mm者采用括約肌切開術(EST),括約肌切開長度為10～12mm,均一次切開成功;根據(jù)結(jié)石大小分別采用自然排石(結(jié)石＜5 mm)、網(wǎng)籃及氣囊取石(結(jié)石直徑＜12 mm)、取石籃碎石(直徑在13～25 mm的色素型或混合型結(jié)石)。對膽管擴張乳頭炎性狹窄者,行EST或EPBD;對乳頭旁憩室壓迫乳頭開口、Oddi括約肌功能紊亂(SOD)者,行EPBD治療;對乳頭腫瘤和肝門膽管狹窄者,行膽管內(nèi)支架治療(EMBE);膽總管完全橫斷者,行內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流術(ERBD);對膽管中段狹窄、化膿性膽管炎、繼發(fā)性膽總管多發(fā)結(jié)石、結(jié)石難以一次取凈及膽囊切除術后膽瘺者,給予內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)。治療后均住院觀察3 d,術后禁食48 h,不禁水,常規(guī)補液并加用抗生素和止血藥物。對術中胰管顯影或操作不順利者,給予抑制胰酶分泌藥物,預防急性胰腺炎發(fā)生。

2 結(jié)果

本組經(jīng)ERCP證實為膽管并發(fā)癥,其中膽管殘余結(jié)石 70例,膽總管部分狹窄 17例,膽總管完全橫斷 5例,膽瘺 4例。70例膽管殘余結(jié)石,45例采用EST,25例采用EPBD;結(jié)石排出67例,其中自然排石 10例,氣囊取石 8例,網(wǎng)籃取石 42例,網(wǎng)籃機械碎石7例;取石后置 ENBD 40例。平均取石次數(shù)1.5次。3例內(nèi)鏡取石失敗者外科手術取石。17例膽管部分狹窄,其中上段 5例,中段 9例,下段 3例。全部病例行膽管擴張和EMBE治療后隨訪6個月,8例狹窄解除取出支架,9例更換支架。隨訪 1 a,2例再行膽管擴張,3例再次放置支架。5例膽總管完全橫斷者,2例行ERBD,待黃疸減退,全部行外科膽管空腸Roux-en-Y吻合。4例膽瘺者,行EST和ENBD后,3例體溫下降,腹膜炎體征減輕,避免再次手術; 1例癥狀無減輕接受手術治療,術中發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端瘺口較大。本組未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關的嚴重并發(fā)癥,無1例消化道穿孔或死亡;部分患者出現(xiàn)腹脹、腹痛和惡心嘔吐,體溫輕微升高,2～3 d后恢復正常;內(nèi)鏡治療后并發(fā)急性輕型胰腺炎 2例,急性膽管炎 2例,上消化道出血 1例。

3 討論

LC術后并發(fā)癥包括膽管病變和膽管外病變。膽管病變以膽管結(jié)石、乳頭炎性狹窄、膽管狹窄和膽囊管殘端病變?yōu)橹?而膽管外病變以反流性食管炎、消化性潰瘍、胰腺炎等多見。因此,對 LC術后術后出現(xiàn)腹痛、黃疸或化膿性膽管炎時,應盡快行ERCP檢查。ERCP可提供較準確的診斷,通常比經(jīng)膽囊管和 T管的膽管造影準確,也比經(jīng)皮膽管造影的創(chuàng)傷小,尤其是對膽管無擴張者。另外,ERCP檢查的同時可行內(nèi)鏡治療。本組96例ERCP檢查均明確病因,并行內(nèi)鏡治療。因此,ERCP應為膽囊切除術后并發(fā)癥首選診療方法。

內(nèi)鏡的介入充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性,許多患者避免了再次外科手術[3]。EST主要用于直徑＞10 mm膽管結(jié)石的治療,自然排石效果較好;但由于EST切開括約肌,破壞了部分括約肌功能,有相對較多的出血、后腹膜穿孔、反流性膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥。而EPBD減少了括約肌切開和切開帶來的并發(fā)癥,保留了括約肌功能,適合于直徑≤8 mm的膽管結(jié)石或有十二指腸憩室、扁平樣乳頭、肝硬化門脈高壓者。但EPBD不適于用自然排石,因乳頭擴張數(shù)小時后若不用網(wǎng)籃取石,括約肌就會收縮,影響自然排石,并有可能造成結(jié)石在乳頭內(nèi)嵌頓。對于較大的乳頭或結(jié)石直徑＞10 mm者,仍以EST取石為好。本組資料顯示,絕大多數(shù)膽管結(jié)石可經(jīng)內(nèi)鏡取出。

幾乎所有良性膽管狹窄起因于手術時的損傷,以往認為均需外科手術治療。文獻報道,對良性術后膽管狹窄內(nèi)鏡長期置放支架,與再次手術的長期療效相似[4,5]。本組 17例經(jīng)膽管擴張和支架治療,隨訪 1 a后約 2/3的患者獲得較好療效。目前有學者推薦,對于膽管部分狹窄者放置 1個或多個內(nèi)支架,每 3～4個月更換 1次,放置總時間可達 6～12個月,每次更換支架前采用氣囊擴張狹窄部位。一般不主張僅使用氣囊擴張而不放置支架,因狹窄部位單純擴張后仍可再發(fā)狹窄[6,7]。對于膽總管完全橫斷者,通常采用外科手術處理,ERCP主要用于診斷,內(nèi)鏡治療只用于高?；颊呋騼?nèi)鏡引流膽管后等待更徹底的外科治療者。本組 5例膽總管完全橫斷者,2例行ERBD,膽管炎癥狀減輕,黃疸減退,血膽紅素下降,為手術重建膽管創(chuàng)造良好條件。膽瘺是內(nèi)鏡治療的指征[8,9]。本組 4例中 3例經(jīng) EST和ENBD治療,避免了再次開腹手術,1例手術發(fā)現(xiàn)膽囊管殘端瘺口較大,提示內(nèi)鏡治療對小的膽瘺確實有效。而且,EST可同時取出膽管殘余結(jié)石,而殘余結(jié)石可引起瘺管不閉合。

應用ERCP技術有一定的風險,急性膽管炎和胰腺炎是常見的并發(fā)癥[10,11]。出血和后腹膜穿孔是EST最常見和最嚴重的并發(fā)癥,而凝血障礙的存在是導致出血的危險因素。因此,我們建議乳頭切開長度不宜超過12 mm,對于肝硬化門脈高壓和十二指腸憩室、扁平樣乳頭者,應采用EPBD治療;對于膽管梗阻、急性膽管炎、急性胰腺炎以及膽管結(jié)石未取凈者,應放置ENBD;對ERCP引起的胰腺炎,治療方法包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、應用抗生素和抑制胰酶藥物等。

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