李先華,徐志云,韓 林,曹 翔,王 強(qiáng),王 崇,白一帆

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院,上海 200433)

巨大左心室重癥瓣膜多病情危重,手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高。2000年 1月 ～2009年 12月,我院共對(duì) 105例巨大左心室重癥心臟瓣膜病患者行手術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 105例中,男 86例、女19例,年齡 15～72歲;病因包括風(fēng)濕性、退行性、先天性、缺血性、繼發(fā)性心臟瓣膜病及感染性心內(nèi)膜炎;主要表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶氣急、心悸、陣發(fā)性呼吸困難、夜間不能平臥、端坐呼吸、咯血、胸痛;右心受累42例,心臟惡液質(zhì)者 9例。術(shù)前合并高血壓 12例、糖尿病4例、慢性支氣管炎及哮喘等慢性肺部疾病 7例。術(shù)前心功能分級(jí)Ⅱ級(jí) 2例,Ⅲ級(jí) 69例,Ⅳ級(jí) 34例;術(shù)前心臟彩超檢查左心室舒張末直徑(LVEDD)70～102 mm,左心室收縮末直徑(LVESD)55～88 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)24%～49%。

1.2 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)強(qiáng)心、利尿及適當(dāng)擴(kuò)血管藥物治療,采用極化液營(yíng)養(yǎng)心肌,糾正水電解質(zhì)平衡紊亂;存在慢性肺部疾患者術(shù)前注意呼吸功能鍛煉,心源性惡液質(zhì)者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,低蛋白血癥者可予輸少量新鮮血或血漿,心功能Ⅳ級(jí)或存在肺動(dòng)脈高壓者間歇性吸氧。手術(shù)均在中淺低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,采用胸骨正中切口,體外循環(huán)采用Medtronic或Terumo型進(jìn)口膜肺;2005年以前患者均采用冷血停跳液進(jìn)行心肌保護(hù),2005年以后采用溫—冷—溫的心肌保護(hù)模式。其中行二尖瓣置換術(shù)(MVR)1例,MVR+三尖瓣成形術(shù)(TVP)44例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)+MVR 10例,AVR+MVR+ TVP 4例,AVR 29例,AVR+TVP 5例,AVR+二尖瓣成形術(shù)(MVP)12例。二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換均采用間斷縫合,三尖瓣成形多采用改良De Vega技術(shù)或Kay成形術(shù),部分采用三尖瓣成形環(huán)。患者術(shù)后予多巴胺、多巴酚丁胺維持血壓,血壓偏低時(shí)加用腎上腺素或米力農(nóng),心功能過(guò)差時(shí)予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,予利多卡因或胺碘酮控制室性心律失常,出現(xiàn)急性腎功能衰竭時(shí)及時(shí)采用腹膜透析或血液透析;術(shù)后延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間以減輕心臟負(fù)擔(dān),肺部分泌物多需較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持者予氣管切開(kāi)。

2 結(jié)果

本組體外循環(huán)時(shí)間59～289 min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間32～179 min。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 42例,其中重度低心排綜合征 9例,嚴(yán)重心律失常7例,多臟器功能衰竭、急性腎衰各 5例,肺部感染 4例,縱隔出血或心包填塞、胸骨切口感染、敗血癥、腦栓塞各2例,精神錯(cuò)亂及譫妄、急性胰腺炎、、肝功能不全、上消化道出血各 1例;均給予對(duì)癥治療,康復(fù) 29例,死亡 13例。LVEDD≥80 mm或LVESD≥65 mm者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(47.8%)及病死率(19.6%)明顯高于LVEDD＜80 mm及LVESD＜65 mm的23.7%、6.8%,P均＜0.05。術(shù)中保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)者并發(fā)癥發(fā)生率(22.0%)、病死率(7.3%)低于未保留瓣下結(jié)構(gòu)者的33.3%、16.7%,但P均＞0.05。

3 討論

心臟瓣膜病巨大左心室形成后,內(nèi)科藥物治療一般無(wú)法使其恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn),LVEDD≥80mm或LVESD≥65mm者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯高于LVEDD＜80 mm及LVESD＜65mm者。故一旦患者超聲檢查出現(xiàn)巨大左心室,應(yīng)盡早手術(shù)[1]。

周密細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提。術(shù)前常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療,同時(shí)有針對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞,補(bǔ)充血漿或白蛋白,?？蓪⒒颊咝墓δ艿燃?jí)提高 1級(jí)或以上。在此基礎(chǔ)上施行手術(shù),患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯下降[2]。術(shù)中良好的心肌保護(hù)是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。2005年以前患者均采用冷血停跳液心臟停跳心肌保護(hù),我們觀察到對(duì)于左心室顯著擴(kuò)張者,首劑停跳液采用冷停跳液易引起心肌攣縮,導(dǎo)致本已功能受損的心肌消耗大量能量,術(shù)末心臟不易復(fù)跳,易出現(xiàn)心肌頓抑狀態(tài),甚至形成石頭心。本組 3例因?yàn)榈托呐潘劳?其中 2例術(shù)中出現(xiàn)心肌頓抑。2005年后,我們采用溫—冷—溫模式進(jìn)行心臟停跳液灌注,即首劑停跳液灌注采用溫血停跳液,讓心肌在一種“溫暖”的狀態(tài)下停跳。此時(shí),心肌毛細(xì)血管處于舒張狀態(tài),術(shù)中灌注冷血停跳液,停跳液可較順暢地到達(dá)心肌毛細(xì)血管末端,在心肌中分布均勻,便于心肌完全停跳,減少室顫的發(fā)生,術(shù)末開(kāi)放主動(dòng)脈前行溫血復(fù)灌。采用該心肌保護(hù)模式后,術(shù)末心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯增加,心律失常明顯減少,未出現(xiàn)心肌頓抑。

盡量保留心內(nèi)結(jié)構(gòu)及全面合理地糾治心內(nèi)病變是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中行二尖瓣替換時(shí),要盡量保留瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu),以最大限度保留左心室張力環(huán)功能,避免術(shù)后左心室容積進(jìn)一步增大[3]。我們認(rèn)為,對(duì)退行性病變者,如瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯損害,可保留全瓣及瓣下結(jié)構(gòu);對(duì)風(fēng)濕性患者,切除結(jié)構(gòu)纖細(xì)的腱索及相應(yīng)瓣葉,保留主要腱索,仔細(xì)清除瓣膜的鈣化結(jié)節(jié),削薄增厚的瓣葉,盡量保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。本組結(jié)果顯示,保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于未保留瓣下結(jié)構(gòu)者,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著意義,可能與例數(shù)較少有關(guān)。術(shù)后隨訪(fǎng) 4個(gè)月 ～6 a,與未保留瓣下結(jié)構(gòu)者相比,保留瓣下結(jié)構(gòu)者超聲心動(dòng)圖EF、FS、LVEDD、LVESD均得到更明顯的改善。此外,巨大左心室患者置換主動(dòng)脈瓣宜采用大號(hào)瓣膜,以減輕跨瓣壓差,促進(jìn)左心室功能恢復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)三尖瓣存在中重度反流時(shí),應(yīng)行三尖瓣成形,成形方法有標(biāo)準(zhǔn)或改良De Vega成形術(shù)、Kay成形術(shù)、Carpentier環(huán)或Duran環(huán)環(huán)縮術(shù)、瓣葉切除修補(bǔ)術(shù)、瓣葉加寬術(shù)等。二尖瓣重度反流的巨大左心室患者往往伴有巨大左房,術(shù)中對(duì)巨大左房應(yīng)行折疊縫合術(shù),以減輕對(duì)左心室和支氣管的壓迫。

及時(shí)正確處理術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成功的保證。低心排綜合征是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用多巴胺、多巴酚丁胺,血壓偏低時(shí)須及時(shí)使用腎上腺素或米力農(nóng);如果考慮心功能過(guò)差,心腦腎等重要器官存在缺血缺氧可能,應(yīng)及時(shí)采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。術(shù)后補(bǔ)液宜多用膠體液,少用晶體液,以保證充足的血容量,減少組織間隙水分。本組9例經(jīng)上述處理 6例順利恢復(fù),3例死亡。巨大左心室瓣膜患者術(shù)后易并發(fā)頻發(fā)室早、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等嚴(yán)重心律失常,可予利多卡因靜滴,如效果欠佳可予胺碘酮持續(xù)泵入。心律失常時(shí)要考慮到電解質(zhì)紊亂可能,注意維持血鉀在4.5～5.0mmol/L,低血鉀不易改善時(shí)要注意補(bǔ)鎂。巨大左心室重癥瓣膜病患者由于病程長(zhǎng)、病情重,術(shù)前全身多器官功能多有一定程度損害。如術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓,術(shù)后低心排,易引發(fā)全身多器官功能衰竭,病死率極高。本組 5例,死亡 3例,治愈 2例。該并發(fā)癥重在預(yù)防,術(shù)中術(shù)后應(yīng)盡量防止出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的低血壓是關(guān)鍵。此外,腎臟長(zhǎng)時(shí)間低灌注可引發(fā)急性腎功能衰竭,應(yīng)及時(shí)采用腹膜透析或血液透析。巨大左心室瓣膜患者術(shù)后需延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間,以減輕心臟負(fù)擔(dān),必要時(shí)加用呼氣末氣道正壓通氣。部分患者肺功能差,肺部分泌物多,估計(jì)需較長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)支持,可考慮氣管切開(kāi)。本組 4例術(shù)后行氣管切開(kāi)術(shù),死亡 1例,其余痊愈出院。

[1]Carabello BA.Is it Ever Too Late to Operate on the PatientW ith Valvular Heart Disease[J].JAm Coll Cardiol,2004,44(2):376-383.

[2]Bojar RM.Manual of perioperative care in adult cardiac surgery [M].Massachusetts:Blackwell Publishing Inc,2005:93-120.

[3]Athanasiou T,Chow A,Rao C,et al.Preservation of the mitral valve apparatus:evidence synthesis and critical reappraisal of surgical techniques[J].Eur JCard-Thor Surg,2008,33(3):391-401.