劉衛(wèi)東,王繼躍,張士剛,張利勇,林 凱,郝繼恒

(聊城市腦科醫(yī)院,山東聊城 252000)

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)被認為是預(yù)防重度頸動脈狹窄患者腦卒中的首選方法,但手術(shù)死亡率或中風(fēng)發(fā)生率為 2%～6%,術(shù)后再狹窄率為6%～36%。我們對 2008年 5月 ～2010年 7月 145例患者CEA術(shù)后并發(fā)癥情況進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料分析

頸動脈狹窄 145例,男84例,女 61例;年齡35～84歲。既往有缺血性腦卒中 86例,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)15例,高血壓病120例,糖尿病54例,冠心病 30例。血管腔狹窄 70%～99%,伴一過性腦缺血、黑蒙或曾有腦卒中發(fā)作者96例;血管腔狹窄達70%～99%,僅頭暈癥狀者 30例;血管腔狹窄為50%～69%,經(jīng)檢查合并潰瘍,伴有頻繁TIA發(fā)作者13例;血管打折畸形6例。均行CEA治療,其中行外翻式(eCEA)125例,傳統(tǒng)式20例;術(shù)中使用頸動脈補片、頸動脈轉(zhuǎn)流管各 1例,頸動脈阻斷時間15～40 min,平均 20 min。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 35例,其中大面積腦梗死 1例,給予溶栓抗凝治療效果不佳,行去骨瓣減壓術(shù),因缺血面積大、死亡。偏癱 4例,給予抗凝、改善腦循環(huán)及康復(fù)治療后肌力恢復(fù)。高灌注表現(xiàn) 15例,控制血壓至術(shù)前略低水平并使用甘露醇等治療后,癥狀改善。聲音嘶啞 10例,給予甘露醇及營養(yǎng)神經(jīng)藥物等治療后癥狀好轉(zhuǎn)。手術(shù)區(qū)血腫 4例,其中 1例導(dǎo)致氣管嚴重歪曲窒息,經(jīng)緊急氣管插管及血腫清除后,搶救成功;其余 3例給予局部頻譜照射,血腫吸收。切口感染 1例,更換抗生素并行切口換藥后痊愈。術(shù)后隨訪 1～25個月,患者未發(fā)生頸動脈再狹窄。

2 討論

缺血性腦卒中是CEA術(shù)后的主要并發(fā)癥。本組 1例新發(fā)腦梗死 12 h,家屬強烈要求手術(shù),遂行CEA治療;術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死,最終因腦疝死亡。因此,應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證,對有進行性神經(jīng)功能缺損、術(shù)前24 h內(nèi)新出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損、廣泛性腦缺血、發(fā)生在術(shù)前 7 d內(nèi)的完全性腦梗死、多發(fā)腦梗死病史及不能用抗凝劑控制的頻繁 TIA者, CEA手術(shù)時要慎重。

CEA術(shù)中栓子脫落是術(shù)后腦卒中的主要原因,并與術(shù)中阻斷時間過長有關(guān)[1]。CEA術(shù)中按壓頸動脈斑塊及分離頸內(nèi)動脈時,可有微小斑塊脫落。因此,術(shù)前應(yīng)盡量減少對病變部位頸動脈的刺激與壓迫,包括告知患者自我保護頸部,不行Mattas實驗和訓(xùn)練,頸部儀器檢查及術(shù)中分離血管時動作要輕柔。術(shù)中常規(guī)給予肝素,以避免阻斷頸動脈后形成血栓。阻斷頸動脈前不要擠壓和移動動脈分叉,以免血栓或斑塊脫落向上移行。阻斷頸動脈時應(yīng)先阻斷頸內(nèi)外動脈遠側(cè),再解剖、阻斷頸總動脈。如頸動脈分叉很高,解剖不能即時到達頸內(nèi)動脈,應(yīng)先阻斷頸總動脈、頸外動脈,從下往上解剖分叉,再阻斷頸內(nèi)動脈。用肝素鹽水腔內(nèi)沖洗殘屑,盡量清除血管內(nèi)的碎片。在恢復(fù)血流時,先恢復(fù)外動脈血流,再恢復(fù)頸內(nèi)動脈血流內(nèi)。我們認為,只要顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償良好,TCD等檢測結(jié)果無明顯異常,術(shù)中阻斷時間長短不是造成術(shù)后腦卒中的主要因素。有學(xué)者認為,轉(zhuǎn)流管是術(shù)后動脈閉塞的主要原因,但仍有爭議。我們認為,應(yīng)盡量減少轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用,但對有以下情況者建議采用:①對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞者;②術(shù)中頸內(nèi)動脈反流壓＜40 mmHg[2];③術(shù)中TCD顯示在夾閉頸總動脈后術(shù)側(cè)大腦中動脈血流速度顯著改變,腦灌流量明顯下降者,或術(shù)中持續(xù)腦電圖檢測顯示異常者。

CEA術(shù)后高灌注多見于術(shù)前頸內(nèi)動脈高度狹窄及頑固性高血壓者[3]。CEA術(shù)中在開放頸總動脈時,要壓住頸總動脈,防止瞬間腦灌注過高;術(shù)后沙袋壓迫手術(shù)側(cè);嚴格控制血壓,部分可適當(dāng)控制至術(shù)前略低水平;常規(guī)使用甘露醇,可以減輕腦水腫發(fā)生。部分CEA術(shù)后腦出血是由于術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定,過度灌注所致[4]。因此,術(shù)后要嚴密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變,尤其是高齡、高血壓、重度狹窄、病史長者。本組 15例經(jīng)控制血壓、應(yīng)用甘露醇后,一般 1周癥狀消失,無 1例出現(xiàn)腦出血癥狀。

腦神經(jīng)損傷是最常見的手術(shù)并發(fā)癥,但大部分表現(xiàn)輕微而短暫,經(jīng)治療后基本能好轉(zhuǎn)[5,6]。本組聲音嘶啞 10例,可能與氣管插管及術(shù)中牽拉迷走神經(jīng)有關(guān)。術(shù)后常規(guī)霧化吸入及應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,1周后均明顯改善。頸部血腫壓迫氣管是 CEA最危險的并發(fā)癥。本組 4例,與長期抗凝治療有關(guān)。術(shù)后應(yīng)保持患者鎮(zhèn)靜,盡早拔管以減少刺激;用 1～2 kg沙袋壓迫術(shù)側(cè)24 h,同時負壓引流管24 h,維持血壓在術(shù)前水平,可有效減少頸部血腫發(fā)生。本組切口感染 1例。我們均采用皮內(nèi)縫合法,不排除部分患者出現(xiàn)排異反應(yīng)的可能。因本例頸闊肌層縫合完好,未出現(xiàn)深部感染,經(jīng)換藥后痊愈。

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