郭偉倫,王 宏,馬全鋒

(1天津醫(yī)科大學(xué),天津 300070;2天津市環(huán)湖醫(yī)院)

目前,責(zé)任血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫是導(dǎo)致三叉神經(jīng)疼痛發(fā)作的主要原因已被廣大學(xué)者接受[1]。微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛的首選術(shù)式,并取得了很好的效果,但術(shù)后部分患者可出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)。2007年 1月 ～2010年 6月,我們采用改良微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛 11例,效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 42例,男 25例,女17例;年齡36～75歲,平均52歲;病程0.6～20 a,平均 7.5 a。其中右側(cè)頭部疼痛 30例,左側(cè)疼痛 12例;以第一支疼痛為主 2例,第二支疼痛為主25例,第三支疼痛為主 8例,二、三支共同疼痛 7例。術(shù)前均行頭MRI平掃檢查,均無(wú)明顯顱內(nèi)占位性病變。其中 18例可明確顯示三叉神經(jīng)痛與血管關(guān)系密切。將患者隨機(jī)分為改良組 11例和對(duì)照組31例。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行乙狀竇后鎖孔入路,耳后6 cm左右皮切口,電鉆鉆 3～4孔,咬骨鉗咬出3 cm ×3 cm小骨窗,上至橫竇,外至乙狀竇邊緣。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)微血管減壓方法找出三叉神經(jīng)后,從三叉神經(jīng)入腦干處開始探查。首先松解包繞三叉神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜,逐步探察三叉神經(jīng)到Meckel腔段。發(fā)現(xiàn)有責(zé)任血管壓迫后,給予滌綸片墊開神經(jīng)與血管;未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的,將三叉神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜銳性分解。觀察組應(yīng)用改良術(shù)式,其中 2例小腦上動(dòng)脈在外側(cè)壓迫三叉神經(jīng)且自身橋小腦角硬膜較為“豐富”的患者,首先將責(zé)任動(dòng)脈周圍的蛛網(wǎng)膜銳性分解與三叉神經(jīng)分離;分解后用動(dòng)脈周圍蛛網(wǎng)膜再將動(dòng)脈包裹,包裹寬度大約0.5 cm;在動(dòng)脈外側(cè)即靠近骨壁硬膜側(cè)將包裹動(dòng)脈的蛛網(wǎng)膜兩斷端縫合,再用顯微針線穿過(guò)斷端縫合處后再縫合于旁邊骨壁硬膜之上。另 9例責(zé)任血管在上方或外側(cè)方,首先將責(zé)任血管周圍蛛網(wǎng)膜銳性分離,再將可縫合的人工硬膜剪成寬約0.5 cm的長(zhǎng)條狀,長(zhǎng)度依據(jù)術(shù)中提起血管后與同側(cè)較近的骨壁硬膜或小腦幕的距離而定。將長(zhǎng)條人工硬膜一端從責(zé)任血管下穿過(guò)大致到中點(diǎn)后,將人工硬膜兩端向外側(cè)或上方提起,觀察血管與神經(jīng)間距離,評(píng)估可達(dá)減壓效果后,分別將人工硬膜兩端縫合于骨壁硬膜或小腦幕之上。

2 結(jié)果

對(duì)照組術(shù)后當(dāng)日疼痛消失 27例,另 4例中 2例疼痛緩解明顯,不用服用藥物可耐受發(fā)作;1例輕微緩解,口服卡馬西平 1周后疼痛消失;另 1例癥狀無(wú)緩解,為 72歲老年患者,術(shù)中未見(jiàn)明確神經(jīng)血管壓迫關(guān)系,家屬拒絕行三叉神經(jīng)感覺(jué)根切斷術(shù),遂銳性分離包繞三叉神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜后關(guān)顱,患者繼續(xù)口服藥物治療。術(shù)后出現(xiàn)面部有麻木感 5例,外耳道有異物感 3例,聽(tīng)力下降 1例。術(shù)后隨訪 2 a,復(fù)發(fā) 1例,行二次手術(shù)發(fā)現(xiàn)滌綸片移位,因不適合改良術(shù)式,遂再次行滌綸片減壓;術(shù)后預(yù)后良好,疼痛消失。改良組術(shù)后疼痛均立即消失,且均無(wú)面部麻木、外耳道異物感、聽(tīng)力下降等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

三叉神經(jīng)是最大的顱神經(jīng),分為 3部分。目前,將三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋前、位于腦池內(nèi)的一段(約 1 cm)稱為神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)(REZ),是三叉神經(jīng)最易受血管壓迫的部位[2]。所以,三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中,必須充分暴露該區(qū)域。

目前,微血管壓迫[3]三叉神經(jīng)作為病因?qū)W說(shuō)已得到廣泛認(rèn)可,但仍有部分未見(jiàn)明確責(zé)任血管的疼痛發(fā)作者病因尚不明確。這可能是微血管減壓術(shù)不能解決所有三叉神經(jīng)痛的原因。我們認(rèn)為,血管壓迫是主要原因而不是絕對(duì)原因。術(shù)中看到責(zé)任血管后將神經(jīng)與血管分離者,術(shù)后緩解率為100%;而術(shù)中未見(jiàn)明確責(zé)任血管者,僅部分緩解。傳統(tǒng)的微血管減壓術(shù)后總有一定的復(fù)發(fā)患者,且術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)復(fù)發(fā)率越高。于炎冰等[2]認(rèn)為,復(fù)發(fā)的主要原因是植入物與神經(jīng)血管的粘連,并建議對(duì)復(fù)發(fā)者首選三叉神經(jīng)根切斷術(shù)。目前,Teflon棉片被認(rèn)為是用來(lái)治療三叉神經(jīng)痛最好的植入物。因其本身不可吸收,易被人體耐受,同其他材料相比并發(fā)癥發(fā)生率更低。但其缺點(diǎn)是 10個(gè)月 ～5 a內(nèi)會(huì)發(fā)生纖維變性,引起三叉神經(jīng)粘連導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。Skrap等[4]在患者自身橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜剪開一小孔,將動(dòng)脈懸吊于此空之上,從而達(dá)到減壓目的,可避免異物機(jī)化粘連導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。我們的改良與此有異曲同工之處,但Skrap的方法對(duì)操作者的操作手法要求較高,強(qiáng)調(diào)對(duì)橋小腦腳蛛網(wǎng)膜的保護(hù)。我們有 2例應(yīng)用自身橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜,先用蛛網(wǎng)膜包裹后再與一邊骨壁硬膜縫合。此 2例橋小腦角的蛛網(wǎng)膜均較“豐富”,操作費(fèi)時(shí),對(duì)神經(jīng)外科基本技術(shù)要求較高。另9例應(yīng)用人工硬膜剪成寬約0.5 cm,長(zhǎng)度依據(jù)就近骨壁或小腦幕距離而定,兜起動(dòng)脈縫合于骨壁硬膜或小腦幕之上。此法簡(jiǎn)單易行,不需太精細(xì)的操作技巧。此改良術(shù)式與傳統(tǒng)的微血管減壓術(shù)相比,具有以下優(yōu)點(diǎn):①避免異物與神經(jīng)的直接接觸,從而不會(huì)引起異物機(jī)化粘連神經(jīng)導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā);即使人工硬膜機(jī)化,也是粘連責(zé)任血管而不是三叉神經(jīng)。所以,與傳統(tǒng)術(shù)式相比,具有更加長(zhǎng)效的預(yù)后。②術(shù)中對(duì)三叉神經(jīng)牽拉等刺激相對(duì)較輕,術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥發(fā)生幾率較低。但是此法不適用于所有患者,有以下局限性:①此法只適用于單純的責(zé)任血管在三叉神經(jīng)上方或外側(cè)方壓迫的患者,血管需具有一定的長(zhǎng)度能夠被“懸吊”起。②應(yīng)用自身橋小腦角蛛網(wǎng)膜“懸吊”,需要較高的操作技巧,且蛛網(wǎng)膜本身的堅(jiān)韌性有待商榷,不同的操作者術(shù)中評(píng)估可能不同,所以此術(shù)式我們不建議推廣應(yīng)用。

術(shù)中注意事項(xiàng):①盡量減少對(duì)三叉神經(jīng)的牽拉刺激,以減小術(shù)后面部麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率。②“懸吊”血管時(shí),有時(shí)會(huì)出現(xiàn)血管“打折”現(xiàn)象。此時(shí)需評(píng)估血運(yùn)情況,必要時(shí)可行術(shù)中熒光造影以確定血流是否通暢。③應(yīng)注意責(zé)任血管是否單純的在上方或外側(cè)方,排除其他地方有責(zé)任血管壓迫。對(duì)于其他地方同時(shí)有責(zé)任血管者,我們直接采用傳統(tǒng)術(shù)式。④注意保護(hù)責(zé)任血管的分支血管,人工硬膜與責(zé)任血管接觸處切勿壓迫責(zé)任血管分支血管。如果遇到分支血管,則在接觸處邊上剪一小缺口,以便露出分支血管或者想辦法繞開分支血管。⑤注意保護(hù)巖靜脈,巖靜脈損傷可能會(huì)引起腦干腫脹,出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐、聽(tīng)覺(jué)功能障礙等癥狀[5～10]。

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