夏學(xué)巍,李普陽,李 勇,杜貽慶,王文波,張 偉

(1桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林 541001;2桂林醫(yī)學(xué)院)

乳腺癌發(fā)生腦轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者病死率升高的主要因素。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,乳腺癌患者生存期延長;隨著影像診斷技術(shù)水平的提高,乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的檢出率上升[1]。2000年 1月 ～2009年 4月,我們采用全腦照射(WBRT)聯(lián)合三維適形治療(3D CRT)治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者,效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤37例,均為女性;年齡38～80歲,平均54.4歲;其中腦內(nèi)病灶多發(fā)20例,單發(fā) 17例;幕上轉(zhuǎn)移 25例,幕下轉(zhuǎn)移 9例,腦膜轉(zhuǎn)移3例;轉(zhuǎn)移灶直徑0.4～4.0 cm。臨床表現(xiàn)為頭痛8例,肢體運動障礙16例,惡心、嘔吐4例;14例有不同程度的顱內(nèi)高壓征和(或)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,11例無明顯腦轉(zhuǎn)移臨床癥狀者,CT或MRI均顯示不同程度的腦水腫。乳腺癌病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌15例,浸潤性小葉癌 13例,其他9例;ER陰性19例、陽性11例,PR陰性16例、陽性14例,Her-2陰性9例、陽性 21例,7例 ER、PR、Her-2不詳。治療前生活質(zhì)量評分(KPS)50～100分,平均 71分;影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有顱外轉(zhuǎn)移灶。將患者隨機(jī)分為聯(lián)合組 21例和對照組 16例。

1.2 放射治療方法 聯(lián)合組先采用SIMENSPRIMUS直線加速器6 MV X線行WBRT治療,常規(guī)左右兩側(cè)對穿野照射,SSD為100 am,中平面DT為30 Gy,轉(zhuǎn)移灶總劑量為50～68 Gy,平均58 Gy;隨后針對腦部可見病灶行3D CRT。直徑＜3 cm的病灶,根據(jù)所在部位給予一次性照射,劑量為9 Gy;直徑≥3 cm的病灶,分 4次照射,單次劑量為3～6 Gy,連續(xù)4 d。對照組僅針對腦部可見病灶行3D CRT,生物有效劑量均與前組一致。兩組放療后給予20%甘露醇、地塞米松脫水及對癥治療。治療后每2～3個月行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查,統(tǒng)計治療1 a后的療效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。組間局控率、生存率比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

聯(lián)合組完全緩解(病變完全消失1個月以上)7例,部分緩解(雙徑測量腫瘤縮小 50%以上)8例,無變化(腫瘤縮小＜50%或增大＜25%)3例,進(jìn)展(1個或多個病灶增大＞25%)2例,局控(完全緩解+部分緩解)率為75%,1 a生存率為41%。對照組分別為 7、3、5、2例及 59%、43%。兩組局控率比較P＜0.05,1 a生存率比較P＞0.05。

3 討論

文獻(xiàn)報道[2,3],10%～16%的乳腺癌患者可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移,而尸檢進(jìn)一步證實,Her-2陽性乳腺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá) 30%[3]。乳腺癌一旦發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,已屬疾病晚期,將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,預(yù)后差,病死率高[2,4]。腦轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者生存率下降的主要影響因素[5,6]。國外資料顯示,有 78%為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移,14%為孤立轉(zhuǎn)移, 8%為腦膜轉(zhuǎn)移[4]。本組資料顯示,發(fā)生轉(zhuǎn)移者中ER、PR陰性較多,尤其三陰性者最易發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后差,與文獻(xiàn)報道相似;多發(fā)轉(zhuǎn)移和單發(fā)轉(zhuǎn)移相差不明顯,與文獻(xiàn)報道不同,可能與病例數(shù)少以及收集的局限性有關(guān)。

與其他原發(fā)腦腫瘤一樣,由于血腦屏障的存在,使用藥物難以達(dá)到治療目的;同時腦部轉(zhuǎn)移瘤癥狀發(fā)展快,往往直接威脅生命。故此類患者在治療原發(fā)病灶前,常首先考慮針對腦轉(zhuǎn)移瘤的治療。

目前,對乳腺癌合并腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的各種治療方法均為姑息性治療,其目的是為了控制局部腫瘤進(jìn)一步發(fā)展,改善生存質(zhì)量,以期延長患者生命。經(jīng)臨床研究證實,無論手術(shù)或常規(guī)放化療效果都不十分滿意。手術(shù)只能暫時解決占位效應(yīng),對生存率的改善無明顯作用;WBRT能有效緩解患者癥狀、延長患者平均生存期 3～6個月,但并發(fā)癥多[7],且約 1/3以上病變局部未能有效控制,療效與手術(shù)相當(dāng)。3D CRT技術(shù)定位準(zhǔn)確、可大劑量集中照射病灶區(qū),而腫瘤周圍正常組織可得到較好的保護(hù),使得局限性腦轉(zhuǎn)移瘤患者的局控率進(jìn)一步提高,進(jìn)而可能改善生存率[8]。有文獻(xiàn)等明確報道,照射總劑量與腦轉(zhuǎn)移放射治療局控率呈正相關(guān)。

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤通常是球形占位居多,體積較小,尤其是直徑＜3 cm,是放射外科治療的良好靶點。3D CRT通過準(zhǔn)確定位,大劑量照射病灶,可快速控制腫瘤生長,改善患者中樞神經(jīng)癥狀。另有研究表明[9],單獨行 3D CRT會增加腦轉(zhuǎn)移患者的顱內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險。而3D CRT聯(lián)合WBRT可提高局部控制率,降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險,但在提高生存率方面無顯著差異。其原因可能與以下因素有關(guān):①腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移一定程度上提示全身發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率更大,原發(fā)病灶控制與否也是影響預(yù)后的一個重要因素。②行WBRT者,除影像學(xué)可見的病灶,考慮到可能存在一些微小病灶,或者在治療期間可出現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移,這些混雜因素可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。Fokstuen等[10]認(rèn)為,有無顱外轉(zhuǎn)移是腦轉(zhuǎn)移瘤患者重要的預(yù)后因素。若顱外病變控制良好,WBRT加3D CRT即可通過腦轉(zhuǎn)移瘤局控率的提高而有望改善生存率。③乳腺癌腦轉(zhuǎn)移由于存在激素受體表達(dá)的不同,其預(yù)后也不同,這就給組間比較帶來干擾。④局控率的提高,僅能降低死于腦部病變復(fù)發(fā)的比例,全身其他部位的轉(zhuǎn)移也會降低生存期。所以在針對治療腦部轉(zhuǎn)移灶的同時,還應(yīng)該考慮全身治療,最終達(dá)到提高延長生存期的目的。此外還應(yīng)注意,對于小腦部位等后顱窩轉(zhuǎn)移灶,即使病灶很小也易引起腦水腫,單發(fā)的體積較大的腦轉(zhuǎn)移瘤(直徑 ＞3.5 cm)伴有明顯占位征或出血,一般情況較好的患者,建議行手術(shù)治療。

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