張錦釗,李鐵林,葉 勁,吳志林

(1云浮市人民醫(yī)院,廣東云浮 527300;2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)

外科治療是解決顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的根本方法,傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。血管內(nèi)栓塞治療是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手段,但單純血管內(nèi)支架難以誘導(dǎo)動(dòng)脈瘤內(nèi)永久性血栓形成和血管壁重建,再通率較高[1,2]。2008年 1月 ～2010年 1月,我們采用血管內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 19例,效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者 37例,男 30例、女7例,年齡(34±15)歲;主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血為 34例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 2例,突發(fā)頭痛 1例;均經(jīng)DSA檢查確診,其中小型動(dòng)脈瘤(瘤體直徑＜1.5 cm)31個(gè),大型動(dòng)脈瘤(1.5～2.5cm)4個(gè),巨大動(dòng)脈瘤(＞2.5cm)5個(gè);Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)4例,Ⅰ級(jí) 12例,Ⅱ級(jí) 15例,Ⅲ級(jí) 6例,Ⅳ級(jí) 3例。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組 19例和對(duì)照組 18例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組采用外科手術(shù)治療,在全麻插管下開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù),術(shù)后按常規(guī)行“3H”治療(維持高血壓、高血容量、高血液稀釋度)、解痙及抗炎治療。觀(guān)察組采用支架植入輔助彈簧圈安置術(shù)。術(shù)前給予抗血小板等常規(guī)治療。局麻下,采用Selding技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈放置導(dǎo)管;行腦血管造影檢查,了解動(dòng)脈瘤情況。先根據(jù)靶血管直徑和病變長(zhǎng)度植入支架,其中采用Neuroform自膨式支架14例, Leo支架 5例;然后釋放彈簧圈進(jìn)行栓塞,其中彈簧圈100%栓塞14例,95%栓塞者5例。術(shù)后繼續(xù)抗血小板治療。

1.2.2 療效判斷方法 術(shù)后隨訪(fǎng) 12個(gè)月,3個(gè)月時(shí)進(jìn)行腦血管造影復(fù)查。出院時(shí)進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GCS),記錄動(dòng)脈瘤再出血及癲癇發(fā)生率、瘤體再通率及支架狹窄率(支架植入段血管直徑減少 ＜50%)等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件處理。計(jì)量資料以s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組出院時(shí)GCS評(píng)分良好(4～5分)14例,差(2～3分)5例,死亡0例,良好率為73.68%;對(duì)照組良好 7例,差 8例,死亡 3例,良好率為38.89%;兩組良好率比較,P＜0.05。術(shù)后 3個(gè)月隨訪(fǎng)造影,14例 100%栓塞者未發(fā)生血管再通、動(dòng)脈瘤腔完全閉塞;5例 95%栓塞者,僅 1例動(dòng)脈瘤再通。隨訪(fǎng)1a無(wú)死亡病例,發(fā)生癲癇2例(10.5%)。對(duì)照組術(shù)后 5例發(fā)生腦積水行腦室腹腔分流術(shù),死亡 3例(因遲發(fā)性血管痙攣腦梗死及腦水腫2例,再出血1例),發(fā)生癲癇6例(33.3%)。兩組術(shù)后病死率、癲癇發(fā)生率比較,P均＜0.05。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病,其主要死因是瘤體破裂出血。因此,如何控制瘤體破裂出血是治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)顱手術(shù),術(shù)后病死率為 3.9%[3]。但是,開(kāi)顱手術(shù)對(duì)高齡及心肺功能不全者風(fēng)險(xiǎn)較大,病死率高達(dá) 30%～35%[4]。疾病的早中期常有腦血管痙攣、腦腫脹,動(dòng)脈瘤暴露困難。術(shù)中若過(guò)度牽拉腦組織,易造成腦挫裂傷及動(dòng)脈瘤破裂。但開(kāi)顱手術(shù)時(shí)必須顯露動(dòng)脈瘤頸,甚至瘤體全部,故術(shù)中瘤體破裂的幾率增加。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)照組術(shù)后發(fā)生腦積水 5例,行腦室腹腔分流術(shù);死亡3例,2例因遲發(fā)性血管痙攣腦梗死及腦水腫,1例因瘤體破裂出血,病死率達(dá)16.7%。隨訪(fǎng) 1 a,發(fā)生癲癇6例(33.3%)。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展,血管栓塞成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的重要手段。研究顯示,與開(kāi)顱手術(shù)相比,血管栓塞技術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)死亡率低[5]。彈簧圈能增加動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞密度,但再通率高達(dá) 20.9%,再出血率可達(dá)到 1.6%[6]。其原因?yàn)閺椈扇Φ牟灰?guī)則內(nèi)膜引起持續(xù)的血流紊亂,加重瘤頸處血管壁的結(jié)構(gòu)性疲勞,并導(dǎo)致已經(jīng)存在組織學(xué)缺陷的動(dòng)脈壁進(jìn)一步擴(kuò)張,從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā);另外,放置彈簧圈時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血、彈簧圈突出到載瘤動(dòng)脈,如需多個(gè)彈簧圈則栓塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[7]。我們采用血管內(nèi)支架植入聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 19例,僅 1例發(fā)生再通。這是因?yàn)榉湃雰?nèi)支架后,改變了動(dòng)脈內(nèi)及瘤頸處的血流動(dòng)力學(xué),并防止了彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈,從而明顯降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。另外,血管內(nèi)支架置入對(duì)全身的創(chuàng)傷小、不觸及腦組織,對(duì)腦組織等牽拉小,因此也不容易造成對(duì)腦神經(jīng)的損失。因此,本研究觀(guān)察組出院時(shí)GCS優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組,術(shù)后病死率、癲癇發(fā)生率明顯降低。

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