武成剛,王 宏

(天津醫(yī)科大學(xué)研究生院,天津 300070)

動眼神經(jīng)麻痹(ONP)多由顱內(nèi)動脈瘤膨大并壓迫第Ⅲ對顱神經(jīng),導(dǎo)致非瞳孔疾病的痛性動眼神經(jīng)麻痹。手術(shù)夾閉或血管栓塞動脈瘤是主要治療方法,但對于治療方式的選擇仍存一定爭議。2005年3月 ～2009年 3月,我們共收治了后交通動脈瘤(PComA)84例,其中伴ONP者38例,手術(shù)治療24例,血管栓塞 14例,現(xiàn)對其治療效果對比觀察如下。

1 臨床資料

PComA伴ONP者38例,男23例,女15例;年齡 32～72歲,平均52歲;其中 31例突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)入院,4例因單側(cè)ONP入院,3例偶然發(fā)現(xiàn);完全性O(shè)NP 16例,不完全性O(shè)NP 22例。動脈瘤Hunt-hess分級0級7例,Ⅰ～Ⅱ級25例,Ⅲ～Ⅳ級6例;動脈瘤直徑1～5mm 9例,6～10mm 24例,＞10mm 5例。入院后均行頭CTA或DSA檢查證實為PComA,均給予外科治療。手術(shù)治療者均經(jīng)翼點入路夾閉動脈瘤,介入治療者經(jīng)全麻下栓塞動脈瘤,術(shù)后復(fù)查CTA及DSA證實動脈瘤完整夾閉介入成功栓塞。完全性 ONP者行手術(shù)治療 10例、血管栓塞治療6例,不完全性O(shè)NP者行手術(shù)治療14例、血管栓塞治療 8例。手術(shù)治療時機:手術(shù)治療于發(fā)病后1～3 d 15例、4～14 d 6例、＞14 d 3例,血管栓塞治療于發(fā)病后 1～3 d 8例、4～14 d 4例、＞14 d 2例。術(shù)后隨訪 6～12個月,結(jié)果 16例完全性O(shè)NP者中,9例(56.25%)完全恢復(fù)(無復(fù)視及眼瞼下垂,眼球各方向運動正常,瞳孔改變完全或部分改善),其中手術(shù)夾閉者 8例,血管栓塞者 1例,兩者比較,P＜0.05;部分恢復(fù)(癥狀改善,但尚未達到完全恢復(fù)程度)6例,其中手術(shù)夾閉者 2例,血管栓塞 5例,兩者比較,P＜0.05。22例不完全性O(shè)NP者中, 18例完全恢復(fù),其中手術(shù)夾閉者 12例,血管栓塞者6例,兩者比較,P＞0.05;部分恢復(fù) 4例,其中手術(shù)夾閉2例,血管栓塞2例,兩者比較,P＞0.05。本組完全恢復(fù) 27例,其中男 15例,女12例,兩者比較,P＞0.05;＜50歲13例,≥50歲14例,兩者比較,P＞0.05;1～3 d 16例、4～14 d 8例、＞14 d 3例,三者比較,P均＞0.05。

2 討論

有文獻報道[1],PComA致ONP發(fā)生率為30%～56%。本組84例PComA中38例伴ONP,約占41.67%,與文獻報道基本一致。動眼神經(jīng)走行與后交通動脈關(guān)系緊密,故PComA引起動ONP可因囊性動脈瘤體擴張或搏動,直接壓迫或牽拉神經(jīng),或因動脈瘤出血、蛛網(wǎng)膜粘連等引起神經(jīng)的推擠和水腫。

血管栓塞治療動脈瘤,可防止動脈瘤再次出血,減弱動脈瘤搏動,改善動眼神經(jīng)功能。Sluzewski報道[2],21例 ONP經(jīng)血管栓塞治療后,完全恢復(fù) 8例,1部分恢復(fù)3例,總恢復(fù)率達91%,認為術(shù)前不全ONP者更易達到術(shù)后完全恢復(fù),但介入治療無法消除動脈瘤體的占位效應(yīng)。對于年齡偏高、身體條件差及手術(shù)夾閉困難者,血管栓塞仍為首選治療方法。

及時手術(shù)夾閉動脈瘤頸,可消除動脈瘤搏動力向動眼神經(jīng)傳導(dǎo),而且動脈瘤夾閉后的充分減壓(穿刺、切除、電凝瘤頸等)均有助于動眼神經(jīng)功能恢復(fù)[3],但需要努力避免術(shù)中醫(yī)源性損傷。本組手術(shù)夾閉者中,對較大動脈瘤者于動脈瘤夾閉后,使用5m l空針配長針頭穿刺動脈瘤體確認是否完整夾閉動脈瘤,同時可減小動脈瘤體積,減輕動脈瘤搏動對動眼神經(jīng)的壓迫。Yasargil等[4]指出,動脈瘤體與動眼神經(jīng)之間的粘連在夾閉前、后都不要試圖解剖開,否則術(shù)后都會造成動眼神經(jīng)永久性的功能障礙。因此,我們建議夾閉瘤頸后,電凝瘤體使之皺縮并剪開動脈瘤,使粘連在瘤壁上的神經(jīng)與部分瘤壁一起分離,以便對動眼神經(jīng)充分減壓和消除動脈搏動傳導(dǎo)。Kensuke[5]報道1例動脈瘤夾閉后發(fā)現(xiàn)血管(后交通,小腦上動脈)壓迫動眼神經(jīng),術(shù)中神經(jīng)減壓成功治療單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。故術(shù)中清除動眼神經(jīng)周圍血腫及血管的壓迫,可能有助于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)。但對是否術(shù)中減壓多有爭議,有人則認為,夾閉動脈瘤后瘤體會明顯萎縮或形成血栓,無需再進一步減壓,減壓與否對于術(shù)后患者功能恢復(fù)無明顯改善[6,7]。

無論采用何種治療,動眼神經(jīng)麻痹后 1～3 d內(nèi)早期治療者恢復(fù)情況優(yōu)于較晚手術(shù)者。有學(xué)者曾報道,神經(jīng)麻痹后 3～5 d內(nèi)手術(shù)者神經(jīng)恢復(fù)可高達80%～90%[8,9]。這是因為神經(jīng)受壓后病理變化是伴有傳導(dǎo)阻滯的神經(jīng)功能缺失,軸索溶解,早期病變程度較輕且可逆,故動眼神經(jīng)麻痹至手術(shù)的時間間隔對術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)影響較大[1,10]。本研究中,患者動眼神經(jīng)的恢復(fù)均在 6～12個月內(nèi),1 a后恢復(fù)效果不明顯。本研究顯示,完全性O(shè)NP手術(shù)夾閉患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)優(yōu)于血管栓塞治療者,不完全性O(shè)NP患者手術(shù)同血管栓塞治療術(shù)后恢復(fù)效果差異不大;不完全性O(shè)NP患者術(shù)后完全恢復(fù)率明顯高于完全性O(shè)NP患者,可見術(shù)前神經(jīng)麻痹程度對術(shù)后患者恢復(fù)影響較大。本研究發(fā)現(xiàn)無論手術(shù)或血管栓塞治療,年齡、性別、動脈瘤大小等因素對患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯影響。因此,我們認為,ONP術(shù)后恢復(fù)的程度取決于其術(shù)前麻痹的程度及治療方式選擇,術(shù)前完全性 ONP者,首選手術(shù)夾閉治療。

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