劉 勇,虞正權(quán),王德廣,李中林,漆松濤

(1南方醫(yī)科大學(xué)研究生院,510515;2徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院; 3南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院)

前交通動脈瘤是大腦前循環(huán)常見的動脈瘤之一,該部位解剖關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)要求高,術(shù)后并發(fā)癥多,是最難處理的顱內(nèi)動脈瘤之一[1]。2006年1月 ～2009年 12月,我們對 21例前交通動脈瘤采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療,效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男10例,女11例;年齡24～65歲。術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅰ級7例,Ⅱ級9例,Ⅲ級 4例,Ⅳ級 1例。出血位于前縱裂池 11例,額葉血腫 5例,腦室內(nèi)出血 4例,腦室擴(kuò)大 2例。患者入院后經(jīng)CTA、DSA檢查確診為前交通動脈瘤,提示動脈瘤位于左側(cè) 10例,右側(cè) 11例,6例一側(cè)大腦前動脈水平段 A1段發(fā)育異常,變粗。動脈瘤瘤體向上突起 10例,其中指向前上方者 6例,正上方者 4例;向下突 9例,其中前下方者 5例,向后下方者 4例;復(fù)雜指向者 2例,其中 1例為多發(fā)性前交通動脈瘤,瘤頸多,指向復(fù)雜。手術(shù)時(shí)間選擇在末次動脈瘤破裂后,其中早期(＜3 d)10例,中期(4～14 d)8例,晚期(≥14 d)3例。

1.2 手術(shù)方法 本組均用翼點(diǎn)入路或改良翼點(diǎn)入路,以主要供血側(cè)為開顱側(cè)。選擇左側(cè)入路 8例,右側(cè)入路 13例。于蝶骨嵴方向翻開骨瓣或暫時(shí)取出骨瓣,用磨鉆磨平至顱底。圍繞蝶骨嵴呈弧形剪開硬膜,并翻向蝶骨嵴予以懸吊。在側(cè)裂淺靜脈的中部分離側(cè)裂池,依次向內(nèi)解剖側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池、終板池外側(cè)膜,充分緩慢釋放腦脊液。內(nèi)側(cè)解剖至鞍上池和視神經(jīng),沿著同側(cè) A1向前分離,打開終板池,逐漸暴露同側(cè) A2以及對側(cè) A 1、A2、回返動脈。最后根據(jù)動脈瘤體的指向不同,解剖和游離不同的腦池最終暴露動脈瘤頸,予以夾閉。常規(guī)關(guān)顱,嚴(yán)密縫合硬膜,鈦釘固定骨瓣。

2 結(jié)果

顯微手術(shù)成功夾閉動脈瘤 20例,1例行動脈瘤夾閉加包裹術(shù),術(shù)中動脈瘤破裂 5例。出院時(shí)GOS評定恢復(fù)良好 17例,中度殘疾 2例,重度殘疾 1例,死亡 1例。術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月,有 3例發(fā)生腦積水,行分流手術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

術(shù)前高質(zhì)量的腦血管造影檢查,有利于辨別前交通動脈解剖關(guān)系及其變異情況,明確動脈瘤、形態(tài)、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向及主要供血特點(diǎn)。3DDSA在旋轉(zhuǎn) 60°的冠狀位時(shí),對醫(yī)生術(shù)前評估手術(shù)難度和夾閉動脈瘤有較大幫助[2,3]。影像學(xué)提示微小的寬頸前交通動脈瘤,介入治療難度大,宜采用手術(shù)治療[4,5]。本組前動脈瘤瘤體向上突 10例,向下突 9例,復(fù)雜指向 2例。指向前方的可累及視交叉池,向上累及直回和嗅池,向下累及終板和終板池。前交通動脈瘤的手術(shù)入路主要有翼點(diǎn)入路和半球間入路[6]。本組均經(jīng)翼點(diǎn)入路,主要有以下優(yōu)點(diǎn):①視野開闊,到達(dá)前交通動脈瘤的距離最短,可很好地顯示前交通動脈復(fù)合體。②術(shù)中通過分離側(cè)裂池及相應(yīng)腦池,輕微牽拉腦組織,一般不需切除,可減少腦組織損傷,必要時(shí)切除直回即可達(dá)到良好暴露[7]。③可充分顯露動脈瘤雙側(cè) A1、A2段,如動脈瘤術(shù)中破裂,便于臨時(shí)阻斷供血動脈,控制出血。④動脈瘤夾閉在終板池內(nèi)完成,是經(jīng)腦池內(nèi)手術(shù)。⑤此入路有利于從側(cè)面放置動脈瘤夾,不易損傷嗅神經(jīng)。術(shù)中有以下注意事項(xiàng):①開顱時(shí)骨窗要達(dá)顱底水平,必要時(shí)磨除蝶骨嵴。②開放相關(guān)腦池,充分緩慢釋放腦脊液,使腦壓充分降低,必要時(shí)腦室穿刺釋放腦脊液。③找到載瘤動脈大腦前A1段,沿A1段順行即可發(fā)現(xiàn)動脈瘤。④銳性分離,盡量不觸及瘤頂,瘤頸的分離要適度。⑤術(shù)中動脈瘤破裂不能完全避免,可發(fā)生在動脈瘤分離前期、分離期及夾閉瘤頸期;本組術(shù)中動脈瘤破裂 5例。如夾閉瘤頸時(shí)破裂出血,應(yīng)于近側(cè)補(bǔ)夾,禁止去掉瘤夾重新夾閉。⑥術(shù)中應(yīng)盡量不阻斷供血動脈,分離瘤頸后爭取 1次夾閉成功,以減少瘤腔內(nèi)血栓脫落致腦梗死的危險(xiǎn)。⑦在動脈瘤夾周圍填塞止血材料固定和支撐,有利于減少動脈瘤夾的松動與脫落。

在實(shí)施動脈瘤夾閉前,如需阻斷供應(yīng)血管,可選擇暫時(shí)性動脈瘤夾,位置應(yīng)盡可能夾在近端;夾閉力40 g既可阻斷大腦前動脈各分支,又可避免損傷動脈內(nèi)膜形成血栓;阻斷時(shí)間不宜超過10 min,在使用甘露醇、地塞米松合劑時(shí)可適當(dāng)延長。但有研究表明,臨時(shí)阻斷使患者術(shù)后血管痙攣及腦缺血加重[8]。在實(shí)施動脈瘤夾閉時(shí),應(yīng)根據(jù)動脈瘤的指向選擇不同的動脈瘤夾和手術(shù)策略。我們有以下體會:①動脈瘤向上突時(shí),解剖前交通動脈前下壁,逐漸向瘤頸分離,可阻斷同側(cè)A1及對側(cè) A1段,將動脈瘤和 A2段及較大的穿通支分開。前交通動脈瘤有許多穿支血管,損傷后會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[9]。較小的穿通支可電凝離斷,采用適當(dāng)?shù)闹眲用}瘤夾或帶弧度的,前后夾閉動脈瘤頸。②前交通動脈全程向上突時(shí),需用開窗動脈瘤夾從側(cè)方左右夾閉。③動脈瘤向下突時(shí),需仔細(xì)辨認(rèn)前交通動脈的后部,充分分離終板內(nèi)側(cè)膜,暴露雙側(cè) A1前界、A2的起始部、視神經(jīng)和視交叉,剝離動脈瘤后壁粘連的較大穿通支予以保護(hù);如被誤夾,應(yīng)重新夾閉。夾閉時(shí)需保持動脈瘤頸和瘤體濕潤,以免滑動造成動脈瘤破裂。應(yīng)用直動脈瘤夾時(shí),必須選擇略大于動脈瘤直徑的,可將夾閉時(shí)伸長的瘤頸一同包括。在選擇開窗動脈瘤夾時(shí),首先明確 A2和動脈瘤頸的關(guān)系,如果A 2和其粘連不易分開,或者A2屬于瘤頸的一部分,開窗動脈瘤夾長度宜和前交通動脈等長;如果對側(cè)A 2和動脈瘤頸可以分開或者有一定距離,瘤夾可選擇較長于前交通動脈,在夾閉時(shí),可以在對側(cè)A2前后方旋轉(zhuǎn)。實(shí)施夾閉時(shí)應(yīng)緊靠載瘤動脈側(cè),防止夾閉不全、術(shù)后殘留。動脈瘤頸夾閉后,使用細(xì)針穿刺動脈瘤抽吸確定夾閉情況,檢查 A1、A2、前交通動脈、回返動脈及較大穿通支的充盈情況,必要時(shí)應(yīng)用罌粟堿溶液。手術(shù)對血管的操作多,術(shù)后易發(fā)生腦血管痙攣,應(yīng)用抗腦血管痙攣治療相當(dāng)重要[10]。如果動脈瘤復(fù)雜,也可選擇前交通動脈永久夾閉,實(shí)施前需保留 A1、A2較大的穿通支。

動脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)一直是個(gè)有爭議的問題。延期手術(shù)的可以降低風(fēng)險(xiǎn),但動脈瘤再出血率增加[11]。結(jié)合文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn),對 Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅲ級者,手術(shù)時(shí)間對術(shù)中夾閉動脈瘤和預(yù)后無明顯影響,而早期手術(shù)可防止再次破裂出血的危害,故應(yīng)選擇盡早手術(shù);分級在 Ⅳ～Ⅴ級患者,宜等待病情稍穩(wěn)定后積極手術(shù)治療。本組早期 10例,中期 8例,晚期 3例。目前,觀點(diǎn)認(rèn)為患者病情如果穩(wěn)定,應(yīng)該選擇盡快手術(shù),以減少再次破裂出血的可能。

[1]Maira G,Anile C,Mangiola A,etal.Pure surgical treatment of 109 aneurysms[J].JNeurosurg Sci,2005,49(2):31-38.

[2]Lorsheyd A,Simmers TA,Robles D,et al.The relationship between electrocardiographic abnormalities and location of the intracranial aneurysm in subarachnoid hemorrhage[J].Pacing Clin Electrophysiol,2003,26(8):1722-1728.

[3]李錦平,趙繼宗,王碩,等.前交通動脈動脈瘤的分型及外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,9(13):513-516.

[4]Gonzalez N,Secrak M,Martin N,et al.Impact of anatom ic features in the endovascular embolization of 18 anterior communicating artery aneurysms[J].Stroke,2008,3(10):2776-2782.

[5]關(guān)俊宏,陳鐸,史志東,等.破裂的前交通微小動脈瘤 3D-CTA診斷與顯微手術(shù)治療(附 23例報(bào)告)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,11(33):694-696.

[6]Loukas M,Louis RG,Childs RS.Anatomical exam ination of the recurrent artery of Heubner[J].Clin Anat,2006,19(1):25-31.

[7]Andaluz N,Zuccarello M.Fenestration of the lam ina term inalis as a valuable adjunct in aneurysm surgery[J].Neurosurgery,2004,55 (5):1050-1059.

[8]AkyuzM,Erylmaz M,Ozdem ir C,et al.Effectof temporary clipping on frontal lobe functions in patients with ruptured aneurysm of the anterior communication artery[J].Acta Neurol Scand,2005,112 (5):293-297.

[9]Okamoto S,Itoh A.Craniotomy side for neck clipping of the anterior communicating aneurysm via the pterional approach[J].No Shinkei Geka,2002,30(3):285-291.

[10]Sengup RP.Surgicalmanagement of anterior cerebral and anterior communicating artery aneurysms[M].Pennsylvania:Saunders, 2002:1181-1204.

[11]毛伯鏞,劉艷輝,楊開勇.131例顱內(nèi)動脈瘤的顯微手術(shù)治療[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,32(3):209-213.