孫勝玉,黃 偉,馬 輝,夏鶴春＊

(1寧夏醫(yī)科大學(xué),銀川 750004;2寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

聽神經(jīng)瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤[1],多發(fā)生于中樞與周圍神經(jīng)結(jié)合處,周圍存在復(fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。因此,其術(shù)后顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高。2002年 7月 ～2009年 9月,我院共收治大型聽神經(jīng)瘤 65例,采用保留面、聽神經(jīng)功能的顯微外科治療,取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中,男 28例、女 37例,年齡25～70歲。病程 2周 ～10 a。單側(cè)聽神經(jīng)瘤 63例,雙側(cè) 2例,左側(cè) 33例,右側(cè) 30例。臨床表現(xiàn)耳鳴、聽力下降 47例,眩暈 24例,耳聾 9例,面部疼痛、麻木、抽搐30例,輕度面癱 6例,吞咽困難 2例,聲音嘶啞 1例,眼球震顫 6例,行走不穩(wěn) 14例,上肢共濟(jì)失調(diào) 26例,頭痛、惡心 34例,視力下降 14例,肢體力弱13例,無任何癥狀 1例?；颊呔?MRI檢查,腫瘤為長T1、長T2信號(hào),增強(qiáng)明顯強(qiáng)化,邊界清楚;腫瘤直徑＜4 cm 13例,3～4 cm 25例,≥4 cm 27例;腫瘤為實(shí)性 42例,囊實(shí)性18例,腫瘤延伸入內(nèi)聽道15例。術(shù)前面神經(jīng)功能評(píng)估按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)[2]:Ⅰ～Ⅱ級(jí) 54例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)11例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用枕下乙狀竇后入路。取耳后發(fā)際內(nèi)倒“7”形切口,在乳突后方形成直徑 5 cm的半圓形骨窗,骨窗上方緊靠橫竇下緣,外側(cè)達(dá)乙狀竇后緣。十字狀或沿靜脈竇邊緣弧形剪開硬腦膜并懸吊,打開小腦延髓側(cè)池,緩慢釋放腦脊液,待小腦半球充分塌陷后充分暴露橋小腦角的腫瘤。觀察腫瘤的上下界和周圍神經(jīng)血管,尋找蛛網(wǎng)膜間隙,將蛛網(wǎng)膜推向腫瘤四周。在背側(cè)中間無血管區(qū)電灼并切開包膜,行瘤內(nèi)分塊切除。行腫瘤內(nèi)減壓,當(dāng)腫瘤包膜塌陷后,分離腫瘤上界與三叉神經(jīng)及巖上靜脈,盡可能維持生理狀態(tài)。從腫瘤內(nèi)側(cè)開始,沿蛛網(wǎng)膜形成的界面分離暴露面、聽神經(jīng),通過肌電監(jiān)測(cè)明確面神經(jīng)走行。最后處理外界即內(nèi)聽道腫瘤,可適當(dāng)切開內(nèi)聽道后方的硬膜,磨除部分內(nèi)聽道后壁,但大部分患者可直接切除內(nèi)聽道腫瘤。然后采用銳性解剖,分離內(nèi)聽道前緣與面神經(jīng)緊密粘連的少許瘤組織。術(shù)中應(yīng)特別注意,腫瘤分離切除時(shí),應(yīng)用肌電圖監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能[3];為減少對(duì)包膜的牽張,盡量少用電凝器燒灼止血。面神經(jīng)常被腫瘤推移,有時(shí)可被拉成扁薄膜狀,通過蛛網(wǎng)膜與腫瘤緊密粘連,切不可誤為腫瘤包膜而切斷造成面癱。腫瘤切除后嚴(yán)格止血,縫合硬膜,還納骨板,縫合肌層及頭皮。

2 結(jié)果

本組術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí) 64例為聽神經(jīng)鞘瘤、1例為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腫瘤全切率92.3%(60/65),術(shù)中解剖保留面神經(jīng)58例(89.2%),面神經(jīng)與腫瘤無明分界、無法保留 4例。雙側(cè)腫瘤只行一側(cè)切除。無手術(shù)死亡。術(shù)后出現(xiàn)眼瞼閉合不全 6例,三叉神經(jīng)受損4例,后組腦神經(jīng)受損 2例,顱內(nèi)感染 3例,無腦脊液漏患者。術(shù)后 3個(gè)月門診復(fù)查 1次,之后每 6個(gè)月復(fù)查1次,每年顱腦MRI復(fù)查1次。術(shù)后1 a按House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí):Ⅰ～Ⅱ級(jí)54例,Ⅲ～Ⅳ級(jí)6例,Ⅴ～Ⅵ級(jí) 5例。無術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

面神經(jīng)損傷是大型聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥。應(yīng)用該手術(shù)需掌握以下技巧:①手術(shù)均經(jīng)枕下乙狀竇入路,腫瘤切除順序遵循“蛛網(wǎng)膜間隙外、瘤內(nèi)到瘤外”的原則[4]。②耐心充分釋放枕大池及小腦延髓池的腦脊液,使小腦充分塌陷。這是充分暴露腫瘤及周圍血管神經(jīng)順利手術(shù)的前提條件。③大型聽神經(jīng)瘤面神經(jīng)常走行于腫瘤腹側(cè)或腹側(cè)上、下方,很少走行于背側(cè)。在切開腫瘤背側(cè)包膜時(shí),鏡下一定要確認(rèn)無神經(jīng)纖維,并用肌電圖證實(shí)。④切除腫瘤所遇到的血管,均應(yīng)盡可能地分離保留,確認(rèn)血管入瘤體內(nèi)可電凝切斷。⑤多數(shù)腫瘤與腦干間存在蛛網(wǎng)膜界面,故分離腫瘤時(shí)應(yīng)始終堅(jiān)持在雙層蛛網(wǎng)膜間進(jìn)行,注意保留一層蛛網(wǎng)膜于橋腦側(cè)作為屏障和分辨面。分離時(shí)盡量不使用雙極電凝,避免使雙層蛛網(wǎng)膜因電凝卷曲,失去分辨面并引起熱損傷。

面神經(jīng)的全程解剖是保留面神經(jīng)功能的重要基礎(chǔ)。大型聽神經(jīng)瘤往往對(duì)腦干造成嚴(yán)重的壓迫和移位,但是面神經(jīng)起始點(diǎn)不變,它只是隨著腦干的移位而移位。腦干的第四腦室側(cè)孔處脈絡(luò)叢前方即是面聽神經(jīng)的發(fā)出點(diǎn)[5],是術(shù)中尋找面神經(jīng)腦干端的重要標(biāo)志。腦干側(cè)腫瘤多數(shù)與周圍的小腦半球和腦干及神經(jīng)之間有一層蛛網(wǎng)膜,沿此層逐步分離腫瘤,邊分離邊用神經(jīng)電生理技術(shù)監(jiān)測(cè),以確定面神經(jīng)的走行。面神經(jīng)在內(nèi)聽道的固定位置是內(nèi)聽道前上1/4、橫嵴上方,垂直嵴腹側(cè)。其下為蝸神經(jīng),背側(cè)為前庭神經(jīng)上、下支。因而要全切腫瘤,多需磨除內(nèi)聽道后壁,通過磨開內(nèi)聽道辨認(rèn)內(nèi)聽道內(nèi)的面神經(jīng)后,再沿面神經(jīng)內(nèi)聽道部分向腦干側(cè)分離,以減少面神經(jīng)受損機(jī)會(huì)。如粘連無法分離,可殘留腫瘤包膜在面神經(jīng)上,以保護(hù)面神經(jīng)的功能。

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)導(dǎo)航是面神經(jīng)保護(hù)的重要保障。術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航一是通過導(dǎo)航提供的信息,切除大型腫瘤時(shí)可減少岀血[6],增加了手術(shù)的安全性,縮短切除時(shí)間;二是避免了磨開內(nèi)聽道時(shí)骨迷路損傷,保護(hù)患者有用聽力[7]。而術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)一是可協(xié)助尋找、定位面神經(jīng),能夠及時(shí)反饋手術(shù)中的危險(xiǎn)操作,從而提高面神經(jīng)的保留率;二是腫瘤切除過程中評(píng)價(jià)剝離粘連于神經(jīng)上的腫瘤可能對(duì)面神經(jīng)損傷的程度,評(píng)估腫瘤切除后面神經(jīng)的完整性以及術(shù)后面神經(jīng)的功能。術(shù)中避免長時(shí)間牽拉神經(jīng)束,注意間歇性放松[8]。

本組術(shù)中解剖保留面神經(jīng) 58例,面神經(jīng)解剖保留率為89.2%,治愈患者均無復(fù)發(fā)。因此,我們認(rèn)為熟悉橋小腦角局部解剖、手術(shù)的入路、顯微手術(shù)技巧及手術(shù)中面神經(jīng)的電生理監(jiān)測(cè)等,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1]MendenhallWM,Friedtnan WA,Atndur RJ,et al.Management of acoustic schwannoma[J].Am JOtol,2004,25(1):38-47.

[2]House JW,Brackmann DE.Facial nerve grading system[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1985,93(2):146-147.

[3]YokoyamaT,Nishizawa S,Sugiyama K,et al.Intraoperative evoked facialmuscle responses and recovery process of the facialnerve in acoustic neu-roma surgery[J].Br JNeurosurg,1999,13(6):570-575.

[4]陳立華,陳凌,凌鋒,等.經(jīng)乙狀竇后一內(nèi)聽道人路切除聽神經(jīng)瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(3):204-206.

[5]Ciric I,Zhao JC,Rosenblatt S,et al.Suboccipital retrosig-moid approach for removal of vestibular schwannomas:facial nerve function and hearing preservation[J].Neuro-surgery,2005,56(3):560-570.

[6]Chen LH,Chen L,Liu LX,et al.Vestibular schwannomamicrosurgery with special reference to facialnerve preservation[J].Clin Neurol Neurosurg,2009,(111):47-53.

[7]RaftopouloslC,Abu Seriehl B,Duprez T,et al.Microsurgical results with large vestibular schwannomas with preservation of facial and cochlear nerve function as the primary aim[J].ActaNeurochir,2005, 47(7):697-706.

[8]Mohr G,Sade B,Dufour JJ,et al.Preservation of hearing in patientsundergoing m icrosurgery for vestibular schwannoma:degree of meatal filling[J].JNeurosurg,2005,102(11):1-5.