李 華 指導(dǎo):王霞芳 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

王霞芳教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)名中醫(yī)工作室主 任、客座教授,師承第一全國(guó)名中醫(yī)兒科泰斗董廷瑤教授,王師臨證 40余載,學(xué)生有幸侍診在側(cè),面聆教誨,對(duì)導(dǎo)師論治兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)有所體會(huì),現(xiàn)將王師經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí) 王師認(rèn)為由于小兒肝常有余,肝藏血、主筋、主風(fēng)。肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),喜條達(dá)而主疏泄。肝又為風(fēng)木之臟,風(fēng)性善動(dòng)而數(shù)變,木為薪之源,肝木偏旺,則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝火上炎,肝風(fēng)相煽,故見擠眉弄眼;肝主藏血,血虛風(fēng)生,筋脈失養(yǎng),致肌肉抽動(dòng)無(wú)常,故見點(diǎn)頭、搖頭;肝主疏泄,助脾運(yùn)化,肝失疏泄則脾失健運(yùn),水濕不行,痰濁內(nèi)生,痹阻脈絡(luò),故見肢體不利,此亦應(yīng)了“怪病多由痰作崇”之說;而木火旺盛則刑金,致肺金不利,故可見鼻動(dòng)、喉中發(fā)異聲。凡此種種可知小兒抽動(dòng)癥之諸多表現(xiàn),皆因肝而起,故當(dāng)以治肝為第一要?jiǎng)?wù)。故從肝常有余辨證立法,根據(jù)病情特點(diǎn)與疾病的不同階段,選擇疏肝、柔肝、平肝、清肝等治法,以期矯枉糾偏,恢復(fù)肝的生理功能,使抽動(dòng)諸癥漸平。由于抽動(dòng)癥患兒多有病程遷延、癥狀反復(fù)的特點(diǎn),王師強(qiáng)調(diào),治療時(shí)只可緩圖,難以速效。茲將王教授治療多發(fā)性抽動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

2 辨病與辨證相結(jié)合 王師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,本病大多與先天不足或情志失調(diào)有關(guān)。病變部位在肝,涉及心、肺、脾、腎。病機(jī)屬性是本虛標(biāo)實(shí),以脾虛及肝腎陰血不足為本,以君相之火炎上、風(fēng)痰阻絡(luò)為標(biāo)。風(fēng)、痰、火、瘀為病理產(chǎn)物。治療上運(yùn)用“治病必求本”的原則,故提出“從肝論治”,以平肝潛陽(yáng),滋補(bǔ)肝腎之陰,達(dá)到平衡陰陽(yáng)。同時(shí)注重急則治其標(biāo),緩則治其本,或標(biāo)本兼治,以本為主。

2.1 五志過極,肝郁化火,治宜疏肝調(diào)肝 該型患兒都有明顯的情志不暢的病因,脾氣暴躁,急躁易怒,皺眉眨眼,張口歪嘴,搖頭聳肩等抽動(dòng)癥狀幅度大而頻繁有力,異聲高亢,多在發(fā)病初期。王師用疏肝解郁、清熱瀉火,豁痰寧心的方法,以半夏瀉心湯及逍遙丸加減,辨證施治,使許多因情志因素郁而化火所致的抽動(dòng)癥狀得到了良好的控制。同時(shí)這些患兒經(jīng)藥物治療后情志暢達(dá),防止了其因抽動(dòng)諸癥漸趨嚴(yán)重而伴發(fā)各種行為問題的發(fā)生。

2.2 痰火膠結(jié),上擾心神,治宜清肝化痰 本型患兒平素痰涎壅盛,肝木偏亢,風(fēng)火痰涎交相煽動(dòng),上擾心神,引動(dòng)肝風(fēng),則有突發(fā)吼聲,流竄經(jīng)絡(luò)而表現(xiàn)多發(fā)性抽動(dòng)癥狀。見頭面、四肢、軀干肌肉抽動(dòng)頻繁有力,喉中痰鳴,怪聲高亢。王師以黃連溫膽湯加減滌痰清心、涼肝熄風(fēng),石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰,寧神益智。鉤藤清熱平肝,息風(fēng)定驚,木賊草、青箱子疏散風(fēng)熱,明目退翳,藥后即獲初效,再以四苓散健脾化痰利水,以杜生痰之源。待諸癥緩解后酌加蟬蛻疏散風(fēng)熱,珍珠粉安神定驚,清肝明目治療眼疾。全方重在除痰熱、鎮(zhèn)心肝,可開結(jié)通絡(luò),默化風(fēng)痰,取效顯著。

2.3 肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾,治宜柔肝熄風(fēng) 腎為水臟,乃先天之本,育一身元陰元陽(yáng)。肝為風(fēng)木之臟,主藏血,體陰而用陽(yáng),肝腎同源。若先天不足或后天失養(yǎng),腎精虧虛,真陰不足,水不涵木,則肝陽(yáng)失潛,浮陽(yáng)上越;又肝主筋,肝血不足,筋失所養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。伴見形體消瘦,五心煩熱,舌紅光剝,脈細(xì)數(shù)無(wú)力,肢搐抽動(dòng)較輕,故治宜滋水涵木、柔肝熄風(fēng),杞菊地黃湯合羚角鉤藤湯加減治療。

2.4 肺腎陰虛,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),治宜滋腎平肝 肺腎陰虛,水不涵木,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),虛熱內(nèi)生。虛熱上炎,挾風(fēng)內(nèi)擾,抽動(dòng)乃作。臨證見一些抽動(dòng)癥患兒鼻、咽干燥不適,咽喉燥痛,常有鼻部小幅度不自主抽動(dòng),喉中怪聲,手足心熱,骨蒸盜汗,舌質(zhì)嫩紅,少苔,脈沉細(xì)。以滋養(yǎng)肺腎、熄風(fēng)止痙的方法,采用百合生地湯加減,共奏滋養(yǎng)肺腎、熄風(fēng)止痙之功,常收到良好的療效。

2.5 心腎陰虛,肝氣失和,治宜養(yǎng)血柔肝 由于小兒具有陽(yáng)常有余、陰常不足,肝常有余、腎常不足的特點(diǎn),且肝體陰而用陽(yáng),為風(fēng)木之臟,主藏血,喜條達(dá)而主疏泄,其聲為呼,其變動(dòng)為握,故患兒若因憂思過多,則易致心陰受損,肝氣失和,疏泄失常,則言行妄為,不能自主;若肝病及腎,致腎陰虛虧,水不涵木,筋脈失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),則頭搖肢搐。若見此癥,慣以豁痰熄風(fēng)、鎮(zhèn)驚安神,多罔效。此病證屬久病傷陰,精血內(nèi)虧,五臟失于儒養(yǎng),上擾心神,治宜養(yǎng)心安神,清熱祛痰,平肝熄風(fēng),吾師每遵《素問?藏氣法時(shí)論篇》“肝苦急,急食甘以緩之”以及《靈樞?五味》“心病者,宜食麥”之旨,習(xí)以《金匱要略》甘麥大棗湯加減為治補(bǔ)養(yǎng)心氣、和中緩急之效。

3 用藥特點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn) 3.1 善用蟲藥 要以動(dòng)制動(dòng),并與靜藥相輔相成,常用全蝎、蜈蚣、僵蠶三配龍齒、白芍,起到“介類潛陽(yáng),蟲類搜風(fēng)”的作用。尤擅用蜈蚣,蜈蚣一味,直入肝經(jīng),其性走竄,善解血脈痙攣而止動(dòng)如神。

3.2 必用肝藥 制動(dòng)必治肝,必用肝藥。代表藥物是:天麻、鉤藤、菊花、石決明、蜈蚣。辨證施治用藥中以平肝息風(fēng)藥為主,與化痰藥、滋腎養(yǎng)陰藥、安神藥同用。

3.3 常用對(duì)藥 青箱子配伍木賊草散風(fēng)清熱,清肝明目,用于風(fēng)熱所致之目癢眨眼或目赤腫痛。白蒺藜、珍珠母平肝解郁,息風(fēng)明目,用于肝陽(yáng)眩暈頭痛或搖頭聳肩,目赤腫痛。石菖蒲配伍遠(yuǎn)志豁痰開竅醒神之功,安神益智,化濕祛痰,擅長(zhǎng)治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅或心腎不交引起的失眠多夢(mèng),健忘驚悸。竹葉配伍龍齒可清心除煩平肝寧神,善治小兒煩躁多動(dòng),心神不安,夢(mèng)多驚哭。膽南星配伍白附子清火化痰,祛風(fēng)止痙,善治風(fēng)痰所致驚風(fēng)癲癇。

3.4 隨證加減 平肝息風(fēng)藥以蟲類及介類藥為主,多選用石決明、牡蠣、龍齒、珍珠母、鉤藤、天麻、全蝎、蜈蚣、地龍;擠眉眨眼者加枸杞子、青箱子、木賊草、白蒺藜、蟬蛻清肝明目;所謂“頑痰痙癥多由痰作崇”,喉發(fā)怪聲者多加化痰藥竹瀝半夏、膽南星、白附子、桔梗蠲痰清熱利咽;鼻塞不通者加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅;扭頸、聳肩明顯者加葛根、羌活祛風(fēng)勝濕;夜寐不安或夜驚者選用安神藥多為礦物類藥和種子類植物藥,起到重鎮(zhèn)安神和養(yǎng)心安神的藥如生龍齒、生牡蠣、柏子仁、茯神、夜交藤等。

典型病例 孟某,女,7歲。2009年 11月 18日初診:患兒 4歲時(shí)驚嚇后,搖頭抽搐,在外院服中藥后緩解,今年入學(xué)后引發(fā),肢搐搖頭,上課不能坐定,緊張后喉聲加重,無(wú)法上課,入學(xué)后又發(fā),自訴身癢,未見皮疹,納可便調(diào),服藥兩劑后癥狀略有改善,近日小朋友譏笑后心情不悅抽動(dòng)又增,肢搐幅度大,搖頭聳肩,喉有怪聲,頭暈惡心,發(fā)言阻礙。舌紅苔薄黃膩,脈細(xì)弦滑。方藥:姜半夏、黃芩、葛根、鉤藤、赤芍、白蒺藜、僵蠶、石菖蒲、丹參各 10g,蟬蛻 9g,遠(yuǎn)志 6g,姜川連、琥珀各 3g,珍珠母 30g,全蝎 1條,14劑,逍遙丸包煎另服。二診:服用上方后抽動(dòng)次減,幅度較小,口炎碎痛,語(yǔ)言通暢,對(duì)答如流,喉聲未作,時(shí)或頭暈,身癢好轉(zhuǎn),舌紅苔潤(rùn),脈細(xì)弦。上方加竹葉 10g,生地 15g,百合10g,去丹參、蟬蛻,14劑。

三診:抽動(dòng)明顯減輕,喉聲偶有痰聲,納可便調(diào),未見頭暈惡心,再以前方出入鞏固治療。按:該型患兒都有明顯的情志不暢的病因,脾氣暴躁,急躁易怒,皺眉眨眼,張口歪嘴,搖頭聳肩等抽動(dòng)癥狀幅度大而頻繁有力,異聲高亢,多在發(fā)病初期。

王師認(rèn)為,“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”。肝主疏泄,喜條達(dá)。責(zé)罰訓(xùn)斥、學(xué)習(xí)壓力,皆可因精神刺激、情志抑郁而肝失疏泄、氣機(jī)不暢,形成肝氣郁結(jié),郁而化火,引動(dòng)肝風(fēng)而致抽動(dòng)。王師用疏肝解郁、清熱瀉火,化痰寧心的方法,使許多因情志因素郁而化火所致的抽動(dòng)癥狀得到了良好的控制。同時(shí)這些患兒經(jīng)藥物治療后情志暢達(dá),防止了其因抽動(dòng)諸癥漸趨嚴(yán)重而伴發(fā)各種行為問題的發(fā)生。在本例中王師應(yīng)用逍遙丸舒肝解郁,半夏瀉心湯加減清熱瀉火,化痰寧心,配合白蒺藜、珍珠母平肝疏肝,祛風(fēng)明目,蜈蚣、全蝎、蟬蛻等藥熄風(fēng)止痙,化痰通絡(luò)。全方舒肝解郁以寧心,化痰通絡(luò)而止痙,藥后火降痰蠲,病情好轉(zhuǎn)抽動(dòng)次數(shù)減少,再改百合地黃或甘麥大棗湯滋陰補(bǔ)腎調(diào)理善后,隨訪 3個(gè)月未見反復(fù)。本方藥證合拍,施治于患兒效如桴鼓。

[1]崔 霞,王素梅.從肝常有余論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥之經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥 ,2009,41(8):18-19.

[2]劉智勝.小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:18,65-66.