閆長(zhǎng)林 陜西省寶雞市隴縣中醫(yī)醫(yī)院 (寶雞 721200)

滑膜炎是一種涉及多關(guān)節(jié)的較常見(jiàn)疾病,屬中醫(yī) “痹癥”范疇。膝關(guān)節(jié)是人體滑膜最多、關(guān)節(jié)面最大和結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié),由于膝關(guān)節(jié)滑膜廣泛并位于肢體較表淺部位,故易遭受各種類(lèi)型的損傷和感染,滑膜炎的發(fā)生率較高。筆者自 1998年～ 2006年間,采用中西醫(yī)結(jié)合治療該病 93例,取得了較好療效,報(bào)道如下。

臨床資料 全部病例為 93例,男 78例,女 15例;年齡最大 62歲,最小 16歲,平均 38.2歲;病程最短 1h,最長(zhǎng) 18個(gè)月,平均 42.1d;左膝關(guān)節(jié)發(fā)病 28例,右膝關(guān)節(jié)發(fā)病 57例,雙膝關(guān)節(jié)發(fā)病 8例;急性創(chuàng)傷 82例,慢性勞損 11例。所有病例均依照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的病例[1]。均有外傷史,膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸功能障礙,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。 X線檢查,膝關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常,僅為膝關(guān)節(jié)腫脹。血常規(guī)檢查,血常規(guī)、血沉、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、尿酸等均正常。關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液為粉紅色或淡黃色液體,表面無(wú)脂肪滴,實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)膿細(xì)胞。

治療方法 首先將患關(guān)節(jié)制動(dòng),患肢膝關(guān)節(jié)屈曲150位,下肢長(zhǎng)腿石膏托外固定。急性創(chuàng)傷最長(zhǎng)固定 2周,慢性勞損最長(zhǎng)固定 4～6周。急性期或石膏固定期間指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌鍛煉,取除石膏托固定后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,切忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng),以免造成膝關(guān)節(jié)再次出血,滑膜炎反復(fù)發(fā)作。

外敷方三圣散:芙蓉葉 500g,赤小豆 250g,麥硝粉(即洗面筋時(shí)所沉淀的小粉)100g,共研細(xì)末,雞蛋清或冷開(kāi)水調(diào)成糊狀外敷于患關(guān)節(jié)周?chē)?每日或隔日 1次。

內(nèi)服方滑膜炎湯:黃芪 20g,女貞子、夏枯草、丹參、薏米、金銀花各 15g,當(dāng)歸、土茯苓 、防己 、澤蘭 、稀簽草 、柴胡 、蒲公英各 10g,黃芩 8g,甘草 3g,水煎內(nèi)服,1d1劑,每次 250mL,早晚服用。加減:急性創(chuàng)傷性出血多者取丹參加生地 10g,三七末 3g,疼痛甚者加乳香、沒(méi)藥各 10g,慢性腫脹甚日久不消者加豬苓、五加皮各 10g,屈伸活動(dòng)受限者加伸筋草、牛膝各 10g,病程較長(zhǎng)慢性者取黃芩、金銀花、蒲公英加骨碎補(bǔ)、杜仲各10g。

關(guān)節(jié)積液較多、張力大時(shí),可進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺,將積液(積血)完全抽凈,再用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔,抽凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體,然后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 2%利多卡因2mL加醋酸潑尼松龍 25mg,將穿刺針眼消毒包扎后,關(guān)節(jié)腔周?chē)夥笕ド⒓訅喊?隔日換藥 1次。關(guān)節(jié)液抽取、關(guān)節(jié)腔沖洗 1～2次即可。

療效標(biāo)準(zhǔn)[1]痊愈:膝關(guān)節(jié)滑膜積液完全吸收,膝關(guān)節(jié)腫脹完全消退,浮髕試驗(yàn)陰性,膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常,膝部壓痛消失;好轉(zhuǎn):膝關(guān)節(jié)滑膜積液基本吸收,膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退,浮髕試驗(yàn)陰性,膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常,但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)度時(shí)仍有腫脹;無(wú)效:腫脹、疼痛、功能活動(dòng)、體征均無(wú)改善。

治療結(jié)果 本組病例均經(jīng) 3～6個(gè)月隨訪,結(jié)果:治愈 82例,好轉(zhuǎn) 8例,無(wú)效 3例,總有效率 96.8%。

典型病例 劉某,男,46歲,2003年 9月 22日下午就診。 2h前打籃球時(shí),不慎扭傷右膝關(guān)節(jié),逐漸腫脹,疼痛,活動(dòng)受限。檢查右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹,壓痛廣泛,痛點(diǎn)不固定,關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限,浮髕試驗(yàn)(+),抽屜試驗(yàn)(-)。舌淡苔薄白,脈弦緊。X片示右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無(wú)異常。診斷為右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。治療以活血化瘀,舒筋活絡(luò)。在常規(guī)消毒下,無(wú)菌操作,于髕骨外上緣行關(guān)節(jié)穿刺抽出血性積液 50mL,生理鹽水250mL沖洗關(guān)節(jié)腔,抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體后注入 2%利多卡因 2mL加醋酸潑尼松龍 25mg,消毒輔料包扎傷口,加壓包扎,右下肢長(zhǎng)腿石膏托固定。隔日換藥時(shí)外敷中藥,隔日換藥 1次,內(nèi)服中藥湯劑,1d1劑。石膏托外固定期間行股四頭肌鍛煉。兩周后拆除石膏托,行右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。半年后隨訪,右膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。

討 論 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將創(chuàng)傷性滑膜炎分為急性和慢性?xún)煞N[2]。急性者,膝關(guān)節(jié)受傷后滑膜即損傷出血、水腫,呈創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)。大量炎性因子進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,同時(shí)滑膜分泌功能亢進(jìn),大量粘液滯留關(guān)節(jié)腔內(nèi),關(guān)節(jié)迅速腫脹,逐漸加重,膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獬时Ｗo(hù)性痙攣,伸屈受限,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,關(guān)節(jié)內(nèi)可抽出積血。慢性者是因急性創(chuàng)傷性治療不徹底或膝關(guān)節(jié)多次反復(fù)輕微創(chuàng)傷勞損積累,滑膜充血、腫脹、肥厚或機(jī)化粘連,滑膜吸收功能障礙,滑膜滲出大于吸收,形成關(guān)節(jié)內(nèi)積液,關(guān)節(jié)內(nèi)積液可為深黃色粘稠絮狀物。關(guān)節(jié)經(jīng)常腫脹,酸痛,活動(dòng)受限。肥厚的滑膜觸之有摩擦音,關(guān)節(jié)有輕壓痛,病程長(zhǎng)者有關(guān)節(jié)韌帶松弛,關(guān)節(jié)軟骨軟化。

急性創(chuàng)傷采用早期關(guān)節(jié)腔沖洗,可沖出炎性因子,減少其對(duì)末梢神經(jīng)和滑膜的刺激。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入利多卡因和醋酸潑尼松龍可對(duì)滑膜內(nèi)末梢神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉、抗炎、抗?jié)B出,加快滑膜功能恢復(fù)。本病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇,因外力作用于膝關(guān)節(jié),損傷局部筋脈,氣滯血瘀,經(jīng)脈痹阻;或損傷日久,勞損積累,氣血痰濕阻滯,經(jīng)脈痹阻而致。治宜活血化瘀,除濕消腫,伸筋通絡(luò)。內(nèi)服方當(dāng)歸、丹參、澤蘭活血化瘀,柴胡、夏枯草疏肝理氣止痛,黃芩、蒲公英、金銀花祛瘀清熱,薏米、土茯苓、防己、稀簽草祛風(fēng)除濕,利水消腫,黃芪、女貞子扶元固表,健脾益腎,防止血液滑液繼續(xù)外滲。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療滑膜炎多采用關(guān)節(jié)制動(dòng),關(guān)節(jié)腔穿刺抽出關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)腔沖洗、注入地塞米松、醋酸潑尼松龍、慶大霉素、生理鹽水加壓包扎等方法進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)腔長(zhǎng)期過(guò)度頻繁穿刺抽吸關(guān)節(jié)積液、沖洗關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物均可加重滑膜損傷,且甾體類(lèi)、皮質(zhì)激素藥物雖具有較強(qiáng)的抗炎、抗?jié)B出作用,連續(xù)多次使用卻能造成關(guān)節(jié)軟骨肌腱和韌帶的損害[3],不利于滑膜功能的恢復(fù),輕者可延長(zhǎng)病程,重者可使病情纏綿難愈。中西醫(yī)結(jié)合療法,關(guān)節(jié)制動(dòng)、外用、內(nèi)服中藥治療后可使關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出在短期內(nèi)明顯減少,關(guān)節(jié)穿刺注射藥物次數(shù)明顯減少,加快了滑膜功能恢復(fù),避免和減少了關(guān)節(jié)內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,減少了醫(yī)源性皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)病(如關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和半月板的破壞等),避免了關(guān)節(jié)永久性損害,副作用較少。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1997:197.

[2]胥少汀,葛寶豐,許印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第三版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1861.

[3]方 逸,盧國(guó)賢,愛(ài)維治.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,1998,14(9):678.