孟建中,榮 鵬

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院,濟南 250031)

文獻報道,盡管現(xiàn)今圍手術(shù)期的血流動力學(xué)監(jiān)測、重癥監(jiān)護和抗生素等治療已得到長足發(fā)展,但因各個手術(shù)的創(chuàng)傷、麻醉、造影劑及術(shù)后液體復(fù)蘇等方法不同,故對其腎功能的影響亦不同,而一旦發(fā)生腎衰竭預(yù)后則極為兇險[1]?，F(xiàn)將圍手術(shù)期急性腎損傷(AKI)的高危因素及防治新策略做一解析。

1 圍手術(shù)期AKI的影響因素

1.1 術(shù)前 新近有薈萃研究[2]觀察了 30865病例(其中血管外科占 43%,心臟外科占 36%,普外科占 14%,肝膽外科占7%)采用13種不同的臨床指標(biāo)評估術(shù)前AKI的高危因素,結(jié)果顯示以下為AKI患者的術(shù)前危險因素：①血漿肌酐濃度增高。②存在高齡、左心功能不良、肺動脈高壓、充血性心衰、冠心病、高血壓、糖尿病、動脈瘤或其破裂等基礎(chǔ)疾病。③低血壓、細菌性心內(nèi)膜炎、低白蛋白血癥、惡性腫瘤、使用利尿藥等。④存在水、電解質(zhì)紊亂(高血鉀、高血鎂、高血磷,低血鈉、低血鈣、低血氯),有效循環(huán)血量不足。

1.2 術(shù)中 研究表明AKI常發(fā)生于體外循環(huán)手術(shù)、膽道手術(shù)、器官移植術(shù)等[3],其危險因素為：①麻醉藥物。a.吸入麻醉藥：多數(shù)對腎功能有不同程度的影響,其中氧化亞氮最輕,甲氧氟烷對腎臟毒性最大,可損傷腎小管細胞,長時間高濃度吸入可致急性腎功能衰竭;氟烷可使腎血管收縮,血流量減少,安氟醚、異氟醚對腎功能有輕度抑制作用。b.靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉可引起心輸出量下降而致腎血流減少,氯胺酮因興奮交感神經(jīng)作用可使腎血管收縮,氯丙嗪有利尿作用。c.肌松藥：去極化肌松藥(琥珀膽堿)可升高血鉀,腎功能不全者禁用,非去極化類藥物大都經(jīng)腎臟排泄,對其功能有一定影響,腎功能衰竭患者應(yīng)禁用三碘季銨酚,慎用潘庫溴銨[4]。②血液動力學(xué)不穩(wěn)定、腎血流低灌注、腎小球濾過率下降、腎缺血及缺血再灌注損傷。③體外循環(huán)中血液成分破壞等原因?qū)е挛⒀ㄐ纬杉笆中g(shù)創(chuàng)傷引起橫紋肌溶解綜合征。④血液稀釋、膠體滲透壓下降及缺氧等因素致腎組織水腫。⑤大量輸血后出現(xiàn)溶血反應(yīng)、血紅蛋白微栓或免疫復(fù)合物沉積等。⑥血管造影劑的使用[5]。

1.3 術(shù)后 ①心排血量的改變及大量血管活性藥物的應(yīng)用導(dǎo)致腎血管痙攣。②稀釋性利尿作用。③嚴(yán)重感染。④血壓“正?！毙阅I缺血。研究表明[6],腎靜脈壓增高導(dǎo)致的跨腎灌注壓下降是重要原因之一。跨腎灌注壓 =平均動脈壓-中心靜脈壓,因此平均動脈壓降低或中心靜脈壓(CVP)水平升高均可致腎灌注壓下降。導(dǎo)致 CVP水平升高的主要原因有：a.肺動脈高壓。b.右心室功能不全。c.三尖瓣反流。d.靜脈輸液過多。e.機械通氣,使用較高PEEP值。f.腹水、腹脹等引起腹腔內(nèi)壓力增加等。g.腎毒性藥物(非甾類抗炎藥物、造影劑、抗生素)等應(yīng)用。⑤器官移植后。腎前性因素：a.低血壓。術(shù)前透析脫水、口服降壓藥物、禁食禁水及術(shù)中補充的液體量不夠等均可導(dǎo)致有效血容量不足而發(fā)生低血壓。b.術(shù)中發(fā)生麻醉意外。c.心功能不全及心律失常。腎實質(zhì)性因素：a.血管病變。如腎動、靜脈血栓(狹窄)形成。b.缺血再灌注損傷。如急性腎小管發(fā)生缺血導(dǎo)致上皮細胞壞死。c.感染。如巨細胞病毒感染。d.藥物作用。如環(huán)孢素A腎中毒。e.排斥反應(yīng)。發(fā)生超急性排斥反應(yīng)、急性加速性排斥和急性排斥反應(yīng)均可導(dǎo)致急性腎衰竭。同種異體腎移植常可引起腎后性損傷因素,如腎內(nèi)梗阻(可因血塊、輸尿管壞死組織、輸尿管狹窄等引起)及腎外梗阻(可因出血、尿漏、淋巴漏和前列腺增生等[7])。

2 圍手術(shù)期AKI的防治新策略

2.1 即時評估腎功能 根據(jù)患者手術(shù)損傷程度和并發(fā)癥,權(quán)衡疾病相關(guān)風(fēng)險與治療相關(guān)風(fēng)險的利弊,探索圍手術(shù)期AKI的最佳診治窗口,對提高AKI的人/腎存活率至關(guān)重要。①腎功能不全代償期：剩余腎功能等于正常人的 50%時患者可無明顯的癥狀和體征,故手術(shù)中應(yīng)注意維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,保護腎功能。②腎功能不全失代償期：剩余腎功能低于正常人的50%、血肌酐(SCr)133～221μmol/L時患者對藥物的清除降低,因此術(shù)中除保護腎功能外,還應(yīng)控制麻醉劑的劑量。③腎衰竭期：SCr升至222～442μmol/L時患者可出現(xiàn)其他臟器功能障礙的癥狀,術(shù)中除保護腎功能、控制麻醉劑用量外,還需對其他臟器功能進行支持,如糾正水電解質(zhì)紊亂等。④尿毒癥期：SCr＞442μmol/L時其他系統(tǒng)均出現(xiàn)明顯損傷,麻醉危險性較大,圍術(shù)期處理較困難,因此不宜擴大手術(shù)范圍,慎重選擇手術(shù)模式,力求手術(shù)簡單、盡量縮短手術(shù)時間,以減少組織損傷和感染引起慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的AKI。

2.2 制定分層治療的靶目標(biāo) AKI 1期/風(fēng)險期以分析、化解危險因素為重點,采用去除病因、監(jiān)測每日出入量和體質(zhì)量變化,評估血容量,維持電解質(zhì)、酸堿平衡等方法。AKI 2期/損傷期則以減低靶器官受損程度、預(yù)防再次損傷為防治重點,實施特色?？谱o理(導(dǎo)管、皮膚、心理及三級體液管理等),及早發(fā)現(xiàn)各種感染,提供營養(yǎng)支持。AKI 3期/衰竭期因患者存在腎功能完全或部分恢復(fù)的可能性,加之病情復(fù)雜及臨床表現(xiàn)的多樣性和不穩(wěn)定性,故不能按照慢性腎衰竭的透析指征,而應(yīng)盡早開始預(yù)防性透析,其治療目的不僅僅是替代腎功能,而是維護機體內(nèi)穩(wěn)態(tài),為多器官功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[8]。

2.3 血液凈化技術(shù) 血液凈化技術(shù)可為圍手術(shù)期綜合處置AKI爭取時間和機會[9],可選擇：①腹膜透析：簡便易行,無絕對禁忌證,對心臟術(shù)后早期同時行機械通氣及輔助循環(huán)支持治療、全身各種插管多,不便搬動的危重患者有益,特別適用于嬰幼兒 AKI的治療。②血液透析：可在短期內(nèi)緩解危重患者的癥狀。術(shù)后血液透析應(yīng)在血液動力學(xué)穩(wěn)定后進行,最早術(shù)后 3 d,一般術(shù)后 1周進行。③連續(xù)性血液凈化(CBP)：能有效清除循環(huán)中炎癥介質(zhì),通過消除肺間質(zhì)水腫,改善微循環(huán)和細胞攝氧力,從而改善組織的氧利用,調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡,清除代謝產(chǎn)物。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者,CBP更安全,危險性更小。④緩慢延長透析(SLED)及延長的每日透析(EDD)：近年發(fā)展起來的將IHD與CBP相結(jié)合的一種治療方法,不僅有利于體內(nèi)毒素及過多水分的清除、維持血液動力學(xué)穩(wěn)定性,減少肝素用量及出血危險,還克服了IHD“非生理性”治療缺陷、具有連續(xù)、緩慢、等滲性脫水的特點,并使患者夜間得到休息,對某些患者不失為一個好的選擇。

2.4 血液凈化抗凝方法 圍手術(shù)期處于凝血-纖溶功能紊亂狀態(tài),主要表現(xiàn)為：既存在血小板數(shù)量和功能降低等出血傾向,又存在血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血活性亢進及血小板活化高凝狀態(tài),因此治療的重點是防出血,而非防凝血[10]。①對出血或有明顯出血危險者、有凝血缺陷者、大手術(shù)后 7 d內(nèi)或顱內(nèi)手術(shù)后 14 d內(nèi)者、臟器活檢后72h內(nèi)者、有心包炎史并可能出血者,透析時必須用無肝素技術(shù)或局部枸櫞酸抗凝法。②大手術(shù)后 7 d或臟器活檢 72h后透析,使用低分子肝素化法。③小手術(shù)后 72h內(nèi)透析,使用低劑量肝素化法。④預(yù)期透析后 8 h內(nèi)擬施大手術(shù)者,應(yīng)用無肝素技術(shù)或極低劑量肝素化法,而準(zhǔn)備實行小手術(shù)的患者,采用低分子肝素化法。⑤新型抗凝劑,如阿加曲班等。

2.5 圍手術(shù)期體液管理 伴有高分解代謝的AKI患者,其體質(zhì)量下降為0.2～0.3 kg/d,如患者體質(zhì)量不減或有增加,提示可能有水潴留。圍手術(shù)期,各臟器儲備能力降低,各種治療矛盾突出,故采用液體分級管理原則十分必要[11]。方法為：①一級水平：以 8～24 h作一時間單元,估計此時內(nèi)應(yīng)排出的液體量,然后計算超濾率、設(shè)定超濾量。適用于治療計劃變化小,患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,能耐受暫時性容量波動的情況。②二級水平：不僅要求保證從整個時間單元來看達到最終容量控制目標(biāo),而且在每一時間段均要達到容量控制目標(biāo)。首先將總體容量控制目標(biāo)均分到每一時間段,以此確定超濾率,再根據(jù)即時液體輸入量來調(diào)整超濾率,以此保證每小時均達到液體平衡,避免患者在某一時間點出現(xiàn)明顯容量波動現(xiàn)象。適用于治療計劃變動大且患者不能耐受明顯血容量波動的情況。③三級水平：擴展了二級的概念,調(diào)節(jié)每小時液體的凈平衡,達到要求的血流動力學(xué)指標(biāo)。此級更科學(xué)、更安全,但需有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測支持。

總之,探討圍手術(shù)期AKI的危險因素及防治策略,對降低人/腎病死率,促進術(shù)后恢復(fù)均有十分重要的意義。

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