楊莉莉,趙 云＊,胡 兵

(1三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北宜昌 443002;2三峽大學(xué)第二臨床學(xué)院)

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能顯示病變內(nèi)部的血流信號(hào),診斷率較高,但對(duì)深部微小病變的低速血流不敏感,易受角度影響及噪聲干擾[1]。宮腔超聲造影(SHG)能清晰顯示子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜病變,特別是三維SHG,對(duì)宮腔內(nèi)微小病變顯示敏感,且特異性高[2]。第二代靜脈聲學(xué)造影劑Sono Vue的廣泛應(yīng)用提高了低流量、低流速血流信號(hào)的檢出,使超聲發(fā)現(xiàn)病灶及定性診斷能力大大增強(qiáng)[3,4]?，F(xiàn)就超聲造影在子宮內(nèi)膜疾病中應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 子宮黏膜下肌瘤

1.1 病理基礎(chǔ) 是平滑肌增生而形成的良性腫瘤,為實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié),表面光滑,與周圍組織界限明顯,雖無包膜,但肌瘤周圍的肌層受壓形成假包膜。血管由外穿入假包膜,圍繞肌瘤外層形成血管網(wǎng),肌瘤越大,血管越粗越多。假包膜中的血管呈放射狀發(fā)出許多分支伸入肌瘤內(nèi),靜脈造影劑通過肌瘤假包膜的血管特點(diǎn)呈現(xiàn)出特殊的強(qiáng)化模式。

1.2 超聲及超聲造影 經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查操作簡(jiǎn)便,其使探頭更接近靶器官,更清晰地顯示子宮黏膜下肌瘤瘤體邊界、大小及與內(nèi)膜和肌壁的關(guān)系。但其亦受到聲場(chǎng)范圍的限制,部分較大病灶遠(yuǎn)離探頭端的邊界顯示不清,不易準(zhǔn)確測(cè)量病灶實(shí)際大小。經(jīng)陰道三維超聲可同時(shí)顯示三個(gè)互相垂直的切面,可通過在X、Y、Z軸上的移動(dòng)多角度、多層次地全面觀察子宮壁及內(nèi)膜情況,尤其對(duì)于二維經(jīng)陰道超聲容易忽略的較小病灶能及早發(fā)現(xiàn)。宮腔超聲造影肌瘤呈圓形低回聲,突出宮腔內(nèi)的部分表面有內(nèi)膜高回聲覆蓋,有蒂或無蒂,基底部為肌組織回聲,肌瘤基底部的內(nèi)膜回聲中斷。三維宮腔超聲造影能更清晰顯示肌瘤形態(tài)及大小,精確定位肌瘤與內(nèi)膜的關(guān)系,能精確測(cè)量黏膜下肌瘤突入宮腔內(nèi)的部分占整個(gè)肌瘤體積的百分比,為手術(shù)治療提供可靠的方案[5]。MRI能三維立體地觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)和信號(hào)改變,直接顯示黏膜下肌瘤位置,測(cè)量病變突入宮腔及肌層的深度,全面正確評(píng)價(jià)肌瘤的生長(zhǎng)狀況,從而指導(dǎo)臨床選擇合適的微創(chuàng)手術(shù)方法[6],但其價(jià)格相對(duì)較高。靜脈超聲造影可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)地觀察黏膜下肌瘤的微循環(huán)血流灌注特點(diǎn),利用Sono Vue及實(shí)時(shí)低機(jī)械指數(shù)造影匹配成像技術(shù)對(duì)子宮肌瘤行靜脈超聲造影檢查發(fā)現(xiàn),肌瘤為假包膜內(nèi)血管首先灌注并表現(xiàn)為環(huán)狀高增強(qiáng),然后分支進(jìn)入瘤體內(nèi)部,最后整個(gè)瘤體呈均勻或不均勻高增強(qiáng)。變性壞死區(qū)域無增強(qiáng),整體呈現(xiàn)出環(huán)狀增強(qiáng)。體積較小的肌瘤無明顯假包膜血管顯示,表現(xiàn)為周邊高增強(qiáng),內(nèi)部呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)。造影劑消退時(shí)則順序相反,瘤體內(nèi)部造影劑消退較正常肌層快,呈低增強(qiáng)。假包膜血管內(nèi)微泡滯留時(shí)間長(zhǎng),消退相對(duì)較慢,始終呈稍高增強(qiáng),此時(shí)環(huán)狀增強(qiáng)更加顯著,有明顯包膜感,邊界清晰,可清晰顯示肌瘤數(shù)目、大小、位置及邊界。靜脈超聲造影特別是造影后期表現(xiàn),有助于多發(fā)小肌瘤及內(nèi)部變性壞死與腺肌瘤鑒別診斷。研究認(rèn)為靜脈造影對(duì)子宮肌瘤的診斷準(zhǔn)確率(94.1%)明顯高于常規(guī)超聲(82.4%)[7]。

2 子宮內(nèi)膜息肉

2.1 病理基礎(chǔ) 子宮內(nèi)膜息肉是由增生的子宮內(nèi)膜和纖維間質(zhì)形成的一種良性瘤樣病變,通常有蒂。最常見的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi),單個(gè)或多發(fā),一般體積較小,大而多發(fā)者可充滿宮腔。

2.2 超聲及超聲造影 二維超聲子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為接近于子宮內(nèi)膜的稍高回聲,向?qū)m腔內(nèi)突起的圓形、橢圓形或水滴狀等多種形態(tài)的局灶性病變,容易誤診為子宮內(nèi)膜增生。經(jīng)陰道三維超聲在二維基礎(chǔ)上獲得的圖像更加清晰、立體感強(qiáng),可全方位的顯示病灶。宮腔超聲造影內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為向?qū)m腔內(nèi)突起的中強(qiáng)均質(zhì)回聲,形態(tài)規(guī)則、基底窄、多有蒂,其表面無內(nèi)膜強(qiáng)回聲包繞,基底部的內(nèi)膜強(qiáng)回聲無中斷。宮腔造影檢查發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的內(nèi)膜息肉患者在以往的二維超聲檢查時(shí)僅診斷為內(nèi)膜增厚。三維宮腔超聲造影能從充滿液體的宮腔內(nèi)多切面地顯示息肉的大小形態(tài),并準(zhǔn)確定位息肉基底部與子宮內(nèi)膜壁的位置關(guān)系,對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的檢出率與宮腔鏡結(jié)果符合率較高[5]。但其在鑒別無蒂的丘狀息肉與子宮內(nèi)膜局灶性增生時(shí)仍較困難。宮腔超聲造影最好在內(nèi)膜增生早期即月經(jīng)干凈后盡早進(jìn)行,此時(shí)的內(nèi)膜較薄且呈低回聲,易于與強(qiáng)回聲的息肉鑒別。

盡管子宮內(nèi)膜息肉蒂內(nèi)含血管,但血供不豐富,血流阻力較高,因此,靜脈超聲造影息肉充盈晚于子宮肌層,呈中心增強(qiáng),強(qiáng)度略低于肌層,分布較稀疏,不均勻,消退緩慢[8]。黏膜下肌瘤靜脈超聲造影表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化,強(qiáng)化消退的順序與低血供的子宮內(nèi)膜息肉有明顯區(qū)別,二者鑒別不難。

3 子宮內(nèi)膜增生

3.1 病理基礎(chǔ) 子宮內(nèi)膜增生又稱子宮內(nèi)膜增殖癥,是功能性子宮出血的主要原因,病理表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性或局限性增厚。子宮內(nèi)膜增生分為單純?cè)錾?fù)雜增生、不典型增生(部分病例可以緩慢發(fā)展為癌)。

3.2 超聲及超聲造影 經(jīng)陰道二維超聲表現(xiàn)為子宮增大,子宮內(nèi)膜彌漫性或局灶性增厚,呈位于中央的扁橢圓形,回聲稍增強(qiáng),間有點(diǎn)狀低回聲或無回聲小區(qū),內(nèi)膜與子宮肌層分界清晰或欠清。但聲像圖表現(xiàn)并不能完全反映子宮內(nèi)膜病變的性質(zhì)。陰道三維超聲能顯示完整的子宮內(nèi)膜層,并可精確計(jì)算子宮內(nèi)膜體積,從而對(duì)子宮內(nèi)膜的生理和病理變化進(jìn)行可靠評(píng)估[9]。子宮內(nèi)膜增生超聲造影灌注成像使增厚的子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜線均清晰可辨,部分局限性增生超聲圖像呈丘狀改變。但彌漫性及局灶性改變均可清晰顯示出其增厚內(nèi)膜的基底部與內(nèi)膜肌層完整的分界面。隨宮腔內(nèi)造影劑注入量增加,可見增厚的內(nèi)膜受壓力作用而變薄現(xiàn)象。三維宮腔造影可更加直觀立體顯示增生內(nèi)膜與肌層的關(guān)系,在內(nèi)膜增生早期行宮腔超聲造影易于與強(qiáng)回聲的息肉鑒別。靜脈超聲造影正常子宮增強(qiáng)先后順序依次為弓形動(dòng)脈(肌層外 1/3)、放射狀動(dòng)脈(肌層內(nèi) 2/3)、螺旋小動(dòng)脈(內(nèi)膜層)。由外向內(nèi),增強(qiáng)信號(hào)由粗條狀逐步分支為細(xì)條狀,最后呈散點(diǎn)狀。子宮內(nèi)膜增強(qiáng)表現(xiàn)不同,增殖早期內(nèi)膜增強(qiáng)明顯晚于肌層,達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度低于肌層,分泌期內(nèi)膜增強(qiáng)略遲于子宮肌層,信號(hào)呈線狀,達(dá)峰時(shí)增強(qiáng)程度與肌層相似。增生的子宮內(nèi)膜與正常子宮內(nèi)膜增強(qiáng)模式相同,多表現(xiàn)為內(nèi)膜內(nèi)造影劑充盈晚于周圍肌壁,由周圍肌層向內(nèi)膜逐漸充填,造影劑分布均勻,呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng),消退與周圍肌壁相似或略早于后者。若造影后見增生的內(nèi)膜內(nèi)造影劑迅速充盈,呈快速整體充盈模式,高增強(qiáng),消退早于周圍肌壁,則造影結(jié)果提示惡性可能,應(yīng)盡早行診刮或?qū)m腔鏡加活組織病理檢查來明確診斷。

4 子宮內(nèi)膜癌

4.1 病理基礎(chǔ) 子宮內(nèi)膜癌是常見婦科惡性腫瘤之一,發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血。初期病變可局限于部分子宮內(nèi)膜或呈息肉樣突出于子宮腔,表面常伴有潰瘍或感染,子宮內(nèi)膜增厚,質(zhì)硬而脆,病變逐漸波及全部?jī)?nèi)膜并向周圍浸潤(rùn),最后侵犯整個(gè)子宮。

4.2 超聲及超聲造影 內(nèi)膜癌有無肌層浸潤(rùn)及浸潤(rùn)深度的判斷對(duì)于指導(dǎo)臨床治療意義重大,與患者生存預(yù)后關(guān)系密切。超聲測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度是診斷內(nèi)膜病變的基礎(chǔ)。子宮內(nèi)膜癌二維超聲僅表現(xiàn)為不均勻增厚,為局灶性、彌漫性混合性回聲,判斷子宮肌層有無浸潤(rùn)困難。陰道三維超聲圖像對(duì)比增強(qiáng),對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確率可達(dá) 89.1%,對(duì)肌層浸潤(rùn)的診斷正確率達(dá) 77.1%。三維宮腔超聲造影能清晰顯示不規(guī)則子宮內(nèi)膜厚度及肌層浸潤(rùn)范圍,與宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷及病理診斷的準(zhǔn)確性基本一致。早期病變?nèi)S宮腔造影診斷比較困難,易與單純內(nèi)膜增厚或內(nèi)膜息肉混淆。

Sono Vue能加大腫瘤與正常組織的回聲差異,可明確顯示腫瘤侵犯部位及深度。黃冬梅等[10]對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者行Sono Vue靜脈造影,發(fā)現(xiàn)癌組織血供豐富,血流阻力低,造影動(dòng)脈早期病灶的滋養(yǎng)血管迅速?gòu)?qiáng)化,隨即整個(gè)病灶與肌層同步強(qiáng)化。靜脈期病灶造影劑消退較肌層稍快呈相對(duì)低回聲,與正常組織界線較清晰,可顯示內(nèi)膜癌浸潤(rùn)肌層的深度及與周圍組織的關(guān)系。眾多研究認(rèn)為靜脈超聲造影顯示癌組織侵犯肌層深度及宮頸情況與 MRI及病理檢查一致。有些病例在常規(guī)超聲僅見子宮內(nèi)膜不均勻增厚,未見確切病灶,靜脈造影見內(nèi)膜造影劑迅速充盈,呈快速整體充盈模式,高增強(qiáng),消退早于周圍肌壁,仍然提示為惡性可能,應(yīng)盡早在宮腔鏡下取活檢以明確診斷。可見靜脈超聲造影有助于腫瘤患者的早期發(fā)現(xiàn)。

5 其他

宮腔內(nèi)妊娠物殘留是人工流產(chǎn)術(shù)、大月份鉗刮術(shù)、中期引產(chǎn)或稽留流產(chǎn)后常見并發(fā)癥。殘留物的存在可造成子宮收縮不良、繼發(fā)感染甚至致絨癌發(fā)生。機(jī)化殘留物已無血液供應(yīng),故靜脈超聲造影后其內(nèi)無造影劑充盈,可與子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤鑒別,為臨床治療提供依據(jù)。

總之,超聲造影檢查在子宮內(nèi)膜疾病診斷中起著越來越重要的作用,三維宮腔超聲造影在HSG基礎(chǔ)上提供了更為準(zhǔn)確的立體圖像,而靜脈超聲造影敏感性和特異性高,為臨床提供了顯示微循環(huán)血流灌注信息,提高了診斷的準(zhǔn)確性。

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