蔣 華

2009年國(guó)家審議并通過了 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱 《實(shí)施方案》），2010年初，國(guó)務(wù)院討論并原則通過 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》）。指明在今后3年內(nèi)將重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和推進(jìn)公立醫(yī)院改革，這些項(xiàng)項(xiàng)都與軍隊(duì)醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān)，對(duì)部隊(duì)醫(yī)院發(fā)展影響重大。

1 具體表現(xiàn)

1.1 醫(yī)保支付方式及范圍的改變，加劇醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng) 新醫(yī)改方案的重要傾向之一，醫(yī)保支付方式的改變，積極實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。按人頭或病種付費(fèi)不難理解。所謂的“總額預(yù)付制”即由醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。

目前的醫(yī)保支付方式則是按患者人數(shù)或病種及醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量支付。“總額預(yù)付制”加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行為的控制，可以有效遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。將來不管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要能提供好的醫(yī)療服務(wù)，都可獲得醫(yī)保部門支付的費(fèi)用。這樣一來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)將愈來愈激烈。

1.2 國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，規(guī)范了醫(yī)療過程 醫(yī)改指明將建立國(guó)家基本藥物制度，覆蓋了從藥物生產(chǎn)、流通、定價(jià)、使用到醫(yī)保報(bào)銷的全過程。使用基本藥物目錄中的藥品，醫(yī)保予以報(bào)銷，這將直接影響到醫(yī)院醫(yī)師的用藥習(xí)慣及醫(yī)師的收入，否則，醫(yī)院將流失大批醫(yī)保患者。

1.3 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，影響醫(yī)院的發(fā)展 醫(yī)藥分家，逐步改革或取消藥品加成，通過藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、國(guó)家補(bǔ)貼、收取藥事服務(wù)費(fèi)、提高醫(yī)療服務(wù)收入等途徑來彌補(bǔ)。按3.0億毛收入的醫(yī)院為例，藥品約占40%，則藥品加成收入為1 570萬元，是醫(yī)院純利潤(rùn)的1/4～1/3。取消后，補(bǔ)貼是否到位，將直接影響下一步醫(yī)院的發(fā)展及為兵服務(wù)的質(zhì)量。

1.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全，影響醫(yī)院的收容收治醫(yī)改后，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施、設(shè)備將大幅度改善，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將融預(yù)防、保健、康復(fù)、基本醫(yī)療、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)六大功能于一體，對(duì)醫(yī)院的收容將產(chǎn)生影響，尤其對(duì)那些沒有?？萍夹g(shù)特色的科室影響更大。

2 部隊(duì)醫(yī)院的現(xiàn)狀

軍隊(duì)現(xiàn)有體制導(dǎo)致人員“入不敷出”，多數(shù)科室缺少有影響的核心技術(shù)和品牌。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，部隊(duì)醫(yī)院在精減調(diào)整中，出現(xiàn)不少人才流失。與此同時(shí)，部隊(duì)院校新分配的生長(zhǎng)干部幾乎沒有。人員“出口大、進(jìn)口小”的問題長(zhǎng)期困繞醫(yī)院的發(fā)展，使醫(yī)院人才出現(xiàn)了青黃不接的局面。人的流失帶來技術(shù)上的流失，部隊(duì)醫(yī)院相當(dāng)一部分科室缺少核心技術(shù)，有影響的技術(shù)品牌比較少；同地方一些醫(yī)院相比，部隊(duì)醫(yī)院學(xué)科帶頭人隊(duì)伍還比較弱，知名度和影響面還不夠大，難以產(chǎn)生“雪球”效應(yīng)和品牌效應(yīng)，缺乏強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)能力。

隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步推進(jìn),城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大公立醫(yī)療保障制度，再加上醫(yī)療救助制度等，中國(guó)老百姓將實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！薄Ｈ绾翁岣卟筷?duì)醫(yī)院在對(duì)民醫(yī)療過程中的競(jìng)爭(zhēng)力，是下一步部隊(duì)醫(yī)院面臨的重要問題。

3 部隊(duì)醫(yī)院可采用的對(duì)策探討

3.1 加強(qiáng)醫(yī)改政策學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念 組織所有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《意見》、《實(shí)施方案》及《指導(dǎo)意見》等相關(guān)制度及政策,提高認(rèn)識(shí),轉(zhuǎn)變觀念,以適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改,使醫(yī)院在保障好為軍服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高對(duì)民醫(yī)療的質(zhì)量和效益。

3.2 謀劃醫(yī)院的發(fā)展，明確醫(yī)院的定位 要更加理性地思考醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，明確醫(yī)院的定位與競(jìng)爭(zhēng)方向[1]，做好資源重組與結(jié)構(gòu)調(diào)整。如：作為中等規(guī)模醫(yī)院，要堅(jiān)持“外科優(yōu)先、內(nèi)科精品、基礎(chǔ)領(lǐng)先”的原則，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)改的挑戰(zhàn)。

3.3 配合醫(yī)改政策，做好科室試點(diǎn)工作 在一些醫(yī)院的部分科室開展試點(diǎn)，與國(guó)家醫(yī)改試點(diǎn)辦法接軌，如：實(shí)行單病種限價(jià)收費(fèi)，同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查互認(rèn)，藥品盡可能使用國(guó)家基本藥物。以解決醫(yī)改全面鋪開時(shí)，部隊(duì)醫(yī)院的不適應(yīng)。

3.4 加大人才引進(jìn)、培養(yǎng)，保證部隊(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 目前，部隊(duì)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著對(duì)口支援野戰(zhàn)部隊(duì)衛(wèi)生所的工作，進(jìn)一步加劇部隊(duì)人員的緊張。參考地方醫(yī)改的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，采取多種方式：通過上級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)等，提高部隊(duì)基層衛(wèi)生隊(duì)的診療水平，減緩部隊(duì)醫(yī)院為軍保障的壓力。同時(shí)還可采取此辦法,加強(qiáng)與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的共建。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理，建立績(jī)效考核機(jī)制 重點(diǎn)考核醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量。改變醫(yī)務(wù)人員“多收多得”的做法，正確調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，完善收入分配制度，應(yīng)實(shí)行崗位績(jī)效工資制，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，適當(dāng)拉開收入分配差距。如：通過實(shí)行臨床路徑管理，規(guī)范診斷治療活動(dòng)；通過提高效率、提高質(zhì)量來進(jìn)一步地縮短住院天數(shù)等。通過人均住院天數(shù)等指標(biāo)考核效率、質(zhì)量的提高，從而使患者獲益，提高醫(yī)院的公信力，從而吸引更多的患者。

3.6 提高醫(yī)院的信息化管理水平，降低醫(yī)院管理成本 隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展及應(yīng)用，醫(yī)院需構(gòu)建科學(xué)的信息化管理新模式，提高醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理程度，從而對(duì)規(guī)范醫(yī)院管理工作流程、提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)院管理成本起到推動(dòng)作用。

[1]孫喜琢.全面加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，36(3):63-65.