董勝利，楊 杰

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300451)

2008年 8月 ～2010年 6月，我院采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折18例，手術(shù)效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文患者 18例，均為男性，年齡 19～46歲、平均 36.5歲，受傷至手術(shù)時(shí)間 5～14 d、平均 7 d;均為單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，左側(cè) 7例、右側(cè) 11例;損傷原因:均為高處墜落傷，其中 2例合并胸腰椎骨折;術(shù)前均拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、跟骨軸位片，16排螺旋 CT薄層掃描及三維重建檢查;骨折按 Sanders分類:Ⅲ型 8例、IV型 10例，均為閉合性骨折。

手術(shù)方法:采用腰麻加硬膜外麻醉，軀體向健側(cè)傾斜15°墊高，在下肢氣壓止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，起自外踝后上方，沿腓骨后緣與跟腱前緣的中點(diǎn)向下經(jīng)足背皮膚與足底皮膚相交處到第五跖骨基底。逐層切開皮膚、皮下組織直達(dá)跟骨，骨膜下剝離，注意保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)。在腱鞘深面游離腓骨長短肌腱后，切斷跟腓韌帶，暴露跟骨外側(cè)壁，距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。用 3枚 2.0克氏針進(jìn)行切口皮瓣的“不接觸”牽開，使距下關(guān)節(jié)得以充分顯露。掀起跟骨的外側(cè)壁碎骨片，即可顯露塌陷翻轉(zhuǎn)的距下后關(guān)節(jié)面丘部及移位的骨折塊。根據(jù)術(shù)前評(píng)估和直視下全面了解骨折的類型、移位程度后，直視下撬拔復(fù)位。在對(duì)后關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位前，首先復(fù)位跟骨的后粗隆骨折塊糾正跟骨高度及內(nèi)翻移位，必要時(shí)可用 1枚股圓針橫穿跟骨結(jié)節(jié)輔助牽引。然后再復(fù)位距下后關(guān)節(jié)，注意距下后關(guān)節(jié)面要盡量解剖復(fù)位，復(fù)位后可予 1.6～2.0克氏針暫時(shí)固定。根據(jù)骨折缺損程度，可選用自體髂骨或同種異體骨充填植骨，使關(guān)節(jié)面得到一定的支撐。C臂透視檢查跟骨形狀和各項(xiàng)復(fù)位指標(biāo)恢復(fù)情況。應(yīng)用跟骨鎖定鋼板模板進(jìn)行模擬貼附，選用長度適宜的跟骨鎖定鋼板并根據(jù)模板形狀預(yù)彎塑型，置入鋼板，選用 9～11枚鎖定螺釘固定。C臂行跟骨的側(cè)位和軸位透視，確定復(fù)位固定滿意后，創(chuàng)口放置引流條 2～3枚，逐層縫合切口。術(shù)后患肢抬高，術(shù)后即可進(jìn)行足趾伸屈鍛煉，48 h內(nèi)拔除引流橡皮條，2周拆線，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。

結(jié)果:本文患者術(shù)后隨訪 5～21個(gè)月(平均 11個(gè)月)，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，除 1例切口延遲愈合外，其余全部愈合。根據(jù) Maryland足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(90～100分)6例、良(75～89分)9例、可(50～ 74分)2例、差(0～ 50分)1例，優(yōu)良率 83.3%。所有患者手術(shù)前后攝跟骨側(cè)軸位片，Bohler角術(shù)前平均為 10.3°，術(shù)后為 30.5°;Gissane角術(shù)前平均為107°，術(shù)后為 126°。

討論:跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得良好療效的關(guān)鍵因素是距下關(guān)節(jié)的重建及恢復(fù)跟骨的長度、寬度、高度，以往絕大多數(shù)跟骨骨折采用切開復(fù)位鋼板或螺釘內(nèi)固定術(shù)，如:跟骨重建鋼板(H型、Y型和T型鋼板)、跟骨解剖鋼板等。但對(duì)粉碎嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)外側(cè)壁均粉碎，后關(guān)節(jié)面壓縮嚴(yán)重。普通鋼板螺釘在術(shù)中難以可靠固定，術(shù)后復(fù)位丟失明顯，術(shù)后無法早期負(fù)重，容易引起距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，此類骨折多一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。隨著對(duì)后足生物力學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，融合距下關(guān)節(jié)可明顯減小后足活動(dòng)范圍，造成鄰近關(guān)節(jié)的生物力學(xué)發(fā)生變化，繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。近年來隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，跟骨鎖定鋼板應(yīng)用于臨床，通過建立成角穩(wěn)定界面，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，較普通鋼板能提供更大的承載力及抗形變作用。AO或國產(chǎn)(威高)鎖定鋼板材料為鈦合金，質(zhì)輕、可塑性好，可根據(jù)跟骨的解剖形態(tài)，骨折特點(diǎn)進(jìn)行預(yù)彎，術(shù)中即使鋼板被部分固定，仍可應(yīng)用瞄準(zhǔn)器進(jìn)行局部折彎，以保證鋼板的貼附。鎖定鋼板的鎖定螺釘固定呈整體結(jié)構(gòu)且前后上部呈框架式支撐，能維持跟骨的良好形態(tài)。本文患者均采用 AO或國產(chǎn)(威高)跟骨鎖定鋼板加植骨治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，具有固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少及利于患肢早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效較為理想，值得推廣應(yīng)用。