王 浩 指導:谷云飛

(南京中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院肛腸科，江蘇省南京市漢中路155號，210029)

谷云飛教授從事結直腸外科臨床工作近30載，擅長診治肛腸科疑難雜癥，在中西醫(yī)結合診治克羅恩病(Crohn's Disease，CD)肛瘺方面有獨到見解。筆者隨師學習期間，親聆教誨，受益良多，現(xiàn)將谷教授診治克羅恩病肛瘺的臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 病機總屬本虛標實

克羅恩病肛瘺的確切病因尚不明確，低位肛瘺可視為腺源性肛瘺，具有高位內口或復雜瘺管的高位復雜性肛瘺與腺源性肛瘺不同，可由腸內瘺引起。谷教授認為本病主要病機為脾胃虛弱，氣血不足，全身一派虛象;局部濕熱壅滯，瘀血阻絡，局部“瘀象”明顯?？倢俦咎摌藢?，病位在腸，與脾胃密切相關。濕為陰邪，其性黏滯，重濁趨下，易損陽氣，常起病緩，病程長，難速愈;熱為陽邪，其性炎上，生風動血，易傷陰液，多發(fā)病急，傳變快;熱蒸濕動，可病涉三焦，上可達腦竅，下可至二陰、下肢;外可在肌表皮毛，內可壅五臟六腑;不但可滯氣入血，而且耗陰損陽，可致多臟受損，病情纏綿難愈。

2 磁共振成像結合腸鏡可明確診斷

谷教授提出磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)是復雜性肛瘺診斷的金標準，其可準確定位復雜性肛瘺的內口、瘺管及潛在膿腔的位置，同時排除其他肛管直腸周圍病變(如骶前囊腫及肛周黏液腺癌等)，在其引導下行中醫(yī)掛線治療可大大提高該療法的療效。另外谷教授將水囊磁共振成像技術運用于復雜性肛瘺的術前診斷，使MRI對復雜性肛瘺內口檢出率提高為84%，原發(fā)主管、支管/膿腔檢出準確率為100%和94.7%［1］，其能準確定位復雜性肛瘺的內口與瘺管的走向及其與肛管直腸括約肌復合體之間的關系。對于復發(fā)性或經久不愈的肛瘺應行纖維結腸鏡檢查以明確診斷，排除腸道活動性炎癥及新生物的可能。

3 內外并治為治療之要

谷教授重視整體觀念，以人為本，強調制定個體化治療方案。其認為克羅恩病肛瘺為全身疾患的局部表現(xiàn)，治療應內外同治，中西并用方能奏效。谷教授強調辨證施治，以扶正祛邪為總綱，每加用活血化瘀之品(如赤芍、丹參、紅花及當歸等)，臨床取得滿意療效，但導師同時強調不宜選用破血逐瘀等峻猛之藥以免傷正。另外，谷教授在辨治中重用黃芪，取其補氣養(yǎng)血、托腐生肌之效，現(xiàn)代醫(yī)學認為黃芪能增強機體的特異性免疫，而且能增強機體的非特異性免疫;既可增強正常機體的免疫功能，又可調節(jié)機體異常的免疫功能，具有免疫雙向調節(jié)作用。谷教授對于克羅恩病肛瘺術后的患者重用黃芪，既可固護正氣，又可改善局部炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合。同時，谷教授提倡克羅恩病的“下臺階”治療方案，即首先使用英夫利昔單抗，因為克羅恩病前期使用英夫利昔單抗能達到黏膜愈合，即臨床治愈，并可減少肛周膿腫的發(fā)生。谷教授同時強調外治應以引流為要，長期牢固而持續(xù)的引流是控制局部疾病發(fā)展的主要保證。在全身癥狀控制的情況下，可在磁共振引導下行根治性手術，如切開掛線、對口引流術及保留括約肌掛線術等。

4 繼承創(chuàng)新，古法今用

谷云飛教授將中醫(yī)的“掛線”及“藥捻”療法與現(xiàn)代醫(yī)學相結合并合理運用于CD肛瘺的手術治療中，其設計的保留括約肌掛線術及藥捻式置管引流術在克羅恩病肛瘺的外科治療中屢獲佳效，并采用黏膜瓣推移(直腸未受累)及袋型縫合技術以更好地保護功能，加速康復、減少復發(fā)及假性愈合。

4.1 保留括約肌掛線法 谷教授認為就CD肛瘺而言，激進的手術造成的問題可能比原發(fā)疾病有更大的危險性，故掛線引流是嘗試進一步外科治療前最行之有效的方法，能夠有效限制和減輕局部癥狀，更好地保護肛門括約肌功能。掛線法首載于明代的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》，因該法能治愈高位肛瘺又不致完全性肛門失禁，而被臨床醫(yī)生沿用至今。但在應用該療法治療肛瘺時，都必須勒斷肛門外括約肌等肛門自控肌層，這不可避免地對肛門功能造成一定程度的損傷。谷教授在傳統(tǒng)掛線療法基礎上提出保留括約肌掛線術［2］，此術式不僅清除了原發(fā)病灶，減少了復發(fā)的可能，并且使內口下移，即將部分內括約肌切斷，使原內口從齒線處移至壓力與大氣壓相近的肛緣附近，大大減低了內口處的壓力，使因高壓而進入瘺管的感染物質大為減少，避開肛門直腸高壓區(qū)，減少感染機會，使膿腔閉合加快，較完整地保留了肛門自控肌層，最大限度地保護了肛門功能。尤其適用于因克羅恩病累及肛門括約肌而功能受損的患者，在保護功能的同時，充分引流，控制局部炎癥，配合規(guī)范的內科治療，可使其臨床治愈。

4.2 藥捻式置管引流法 《證治準繩》治漏瘡方后載:“看瘡孔大小，用隔年麻黃根，刮去粗皮，捶軟，搓成繩子，捻入孔中，至不可入而止，日淺一日?！惫仍骑w教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)CD肛瘺即使處理了內口，其復發(fā)及遷延不愈的病例仍然很多，一是由于疾病本身所致局部炎癥刺激，二是由于在深部間隙內留有死腔，積存了糞渣、壞死組織等感染物質，得不到通暢引流而反復感染所致。為了進一步提高治愈率，在保證原始感染灶獲得徹底清除的前提下，谷教授根據中醫(yī)藥捻療法治療竇道的原理設計了半管引流這一具有中醫(yī)特色的引流術［3］。本法是在徹底清除內口和瘺管的壞死組織后，再在主引流切口內置入橡膠半管引流。該導管可起兩種作用:1)持續(xù)引流作用，保證了瘺管的引流通暢，杜絕復發(fā)隱患;2)異物刺激作用，可促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面閉合。對于復雜性肛瘺，谷云飛教授主張“清源”同時還須“浚流”，他認為支管支腔若不做徹底清創(chuàng)、引流，雖然也能暫時閉合，但管腔內遺留的壞死感染物質是以后導致復發(fā)的主要原因之一。故其采用了“對口引流法”，根據引流需要，在支管的不同部位作數(shù)個放射狀小切口，通過切口用刮匙將支管內的壞死感染物質清除干凈，再置入橡皮筋作松弛的掛線，每日沖洗，充分引流，待主切口變淺，支管、支腔口徑縮小至與橡皮筋相近時，拆除掛線。

5 驗案舉隅

患者某，男，15歲，因“肛旁流膿間作半年”初診。2009年6月出現(xiàn)肛旁腫痛，于外院行“肛瘺切開引流術”，術后創(chuàng)面不愈合，反復流膿，半年后查小腸鏡及小腸CT診斷為克羅恩病?？诜说盟拱?g，3次/日。2010年3月于南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科擬“克羅恩病肛瘺”收住入院，入院時體溫正常，無腹痛，無腹瀉，大便1次/日，質軟成形，自患病以來無腹痛及發(fā)熱癥狀，無明顯體重減輕。小腸鏡:越過回盲瓣見多發(fā)阿夫他樣淺潰瘍，周邊組織呈結節(jié)樣增生，距回盲瓣80cm處見兩處環(huán)狀潰瘍，兩處病變區(qū)黏膜組織正常。小腸CT:大部分回腸腸管壁增厚伴明顯強化，病變區(qū)腸系膜血管聚集增厚，腸系膜走行區(qū)見多個增大淋巴結影;直腸局部管壁增厚毛糙，周圍間隙顯示欠清。C反應蛋白:22.2mg/L;PPD試驗(—);全胸片:雙肺未見異常，胸腰椎輕度側彎;干擾素測定 +TB-ab+LAM:均無異常;磁共振水囊成像示高位復雜性肛瘺，瘺管走形復雜，位置較高，內口明確。該患者克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)110分;該患者肛周克羅恩病活動指數(shù)(PCDAI)7分。治療上予以口服5-ASA(彼得斯安)3g/日，口服甲硝唑1.2g/日，維持治療及中藥方劑口服，全身情況控制后，在磁共振成像引導下行肛瘺切開掛線+對口引流術，術后予以局部甲硝唑沖洗及外敷創(chuàng)面，術后2周開始靜脈滴注英夫利昔，誘導方案為第0、2、6周分次滴注，后固定間隔(每8周)維持治療。術后隨訪6個月未見復發(fā)，肛門形態(tài)及功能基本恢復正常。

以上僅介紹谷云飛教授辨治克羅恩病肛瘺臨床經驗之點滴，本病臨床癥情多變，易漏診誤治，谷教授臨證強調整體觀念，結合全身及局部，準確評估病情，辨證施治，制定適合不同患者的個體化治療方案，內外同治，中西并用，將中醫(yī)特色療法與現(xiàn)代醫(yī)學技術相結合，取得滿意療效。

［1］谷云飛，竺平，楊伯林.磁共振成像在掛線治療復發(fā)性肛瘺中的應用.南京中醫(yī)藥大學學報，2009，25(5):355-358.

［2］谷云飛，陳紅錦，史仁杰，等.保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺的臨床研究.南京中醫(yī)藥大學學報，2007，23(1):20-23.

［3］谷云飛，潘良富，楊伯林.一次性切開藥捻式置管引流法治療肛周膿腫26例.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2000，6(6):419-420.