劉 峰，廖行忠

(1．成都中醫(yī)藥大學(xué)2008級碩士研究生，四川 成都610075;2．成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610072)

肛管直腸惡性黑色素瘤是一種少見．且預(yù)后極差的腫瘤。肛管直腸是黑色素瘤的第3好發(fā)部位［1］，僅次于皮膚、眼睛。其中約70% ～90%發(fā)生于肛管齒線處，5年生存率為0．85%，多在2年內(nèi)死亡［2］。臨床主要表現(xiàn)為便血，故常被誤診為痔瘡等，誤診率高達(dá)80%。因此，40～80歲年齡組出現(xiàn)便血時［3］，應(yīng)常規(guī)指檢以確診。2010年7月，我們收治肛管直腸惡性黑色素瘤1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例

患者，女，54歲。3個多月前無明顯誘因出現(xiàn)便血、量中等、色鮮紅，為便紙帶血，偶有滴血，便血頻率較高。便時肛門腫物脫出肛門外，便后不能自行回納，需用手輔助。大便變細(xì)，便次增多，排便困難，墜脹感強(qiáng)烈。乏力，頭暈。呈進(jìn)行性加重。多次于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“內(nèi)痔”，自用痔瘡栓、痔瘡膏等藥物無效。查肝區(qū)無壓痛，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無腫大。查肛門周圍皮膚散在藍(lán)色色素沉著斑，截石位6點(diǎn)肛管處捫及帶蒂紫黑色包塊3cm×3cm，蒂寬，活動度差，質(zhì)硬，表面破潰、糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb133g/L，N0．468，L0．449，甲胎蛋白5．14 ng/mL，癌胚抗原1．48ng/mL。B超檢查示腹部及盆腔未見異常。中下腹及盆腔CT示各臟器及腹股溝淋巴結(jié)未見明顯異常。腫物部分組織病理學(xué)檢查示肛管直腸惡性黑色素腫瘤。

手術(shù)用7號絲線結(jié)扎腫塊部分基底部，剪除結(jié)扎對應(yīng)位置腫物部分，以同樣方式切除整個腫物及周邊病變組織，切口處縫線止血，術(shù)后未出現(xiàn)大出血。1周后行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)加根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，于外科手術(shù)治療并輔助化療、放療及免疫治療。

術(shù)后生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠及排泄等好轉(zhuǎn)，術(shù)后12天出院，出院后按療程來院行放化療及免疫治療。3個月后復(fù)查未見明顯轉(zhuǎn)移灶，患者一般情況良好。

2 討論

惡性黑色素瘤是來源于黑色素細(xì)胞的惡性變，因肛管直腸交界部分為皮膚與黏膜交界，覆蓋有復(fù)層扁平上皮，聚集大量黑色素細(xì)胞，這是肛管惡性黑色素瘤發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)。本病以便血、脫垂、大便性狀改變及直腸刺激癥狀為主，局部可見突起型腫塊，大部分呈黑色或紫色，且周圍組織亦可出現(xiàn)病變，由于其部位的特殊血供及淋巴回流，易引起肝、肺、腹股溝淋巴結(jié)及腸系膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

本病因缺乏特殊臨床表現(xiàn)，多以便血及脫出為主，故容易被誤診為痔瘡而影響前期治療。因此，應(yīng)常規(guī)對中老年人群行肛門指檢以排除患病可能。如大便性狀改變，指檢、鏡檢時發(fā)現(xiàn)異常包塊及肛門皮膚顏色異常，應(yīng)及時做病理學(xué)檢查。

腹會陰切除術(shù)加根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療本病的標(biāo)準(zhǔn)方法，并輔以放療、化療及免疫治療［4］。若已轉(zhuǎn)移而失去根治機(jī)會，可行腫瘤局部切除，術(shù)后輔以化療及免疫治療。局部切除應(yīng)連同周圍1～2cm皮膚及皮下脂肪，以保證去除隱藏的病灶，使局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的危險性降至最低。

［1］徐忠法，左文述，劉奇．現(xiàn)代肛腸腫瘤外科學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科技出版社，1993．380 －383．

［2］董志偉．臨床腫瘤學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．1508．

［3］王辛，肖乾虎．肛管直腸惡性黑色素瘤的診治進(jìn)展［J］．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9(3):210－212．

［4］Moozar KL，Wong CS，Couture J．Anorectalmalignantmelanoma:treatment with surgery or radiation therapy or both［J］．Can JSurg，2003，46:356 －349．