呂秋杰，張愛梅 ，李憲章，李 俊

(1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070;2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

病歷摘要

患者女，34歲。因顏面部浮腫6月余，睡眠增多1月余，于2010年11月30日入濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。同年5月30日，患者無明顯誘因先后出現(xiàn)右側(cè)眼角小腫物、右側(cè)眼瞼及面部浮腫，6月10日出現(xiàn)左側(cè)上、下眼瞼及左面部浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血管性水腫，給予地塞米松治療，效果欠佳。7月中旬分別到山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院就診，查血甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體、抗核抗體、FT3、FT4均正常，TSH升高;因未能確診，故于7月底回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴美能、維生素C、優(yōu)澤等治療21 d，治療后上、下眼瞼水腫明顯消退。9月初就診于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，給予中藥治療2個月顏面部水腫明顯消退。11月初，患者因出現(xiàn)言語重復(fù)、睡眠增多、左膝以下發(fā)涼就診于梁山縣人民醫(yī)院，顱腦MRI檢查示右側(cè)顳枕、左額葉多發(fā)占位，腦室變形，病灶不均勻強(qiáng)化;腦電圖示額區(qū)異常腦電;外周血WBC 2.47 ×109/L，中性粒細(xì)胞 38.9%，淋巴細(xì)胞 44.1%。入院后給予甘露醇脫水、地塞米松抑制免疫反應(yīng)，療效欠佳。為求進(jìn)一步診治，故于11月30日來濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院復(fù)診，門診以顱內(nèi)多發(fā)病變、顏面部腫脹待查收入院。查體:神志清，雙額部近發(fā)際處皮下觸及豆粒樣腫物、質(zhì)韌，雙側(cè)下眼瞼水平以下頜面部腫脹，右側(cè)明顯，上、下口唇腫脹，四肢肌力及肌張力正常，左側(cè)巴氏征(+)，感覺共濟(jì)查體未見異常。心、肺、腹未見陽性體征。顱腦MRI檢查顯示:①左側(cè)額葉，右側(cè)顳、頂、枕葉異常信號，結(jié)合磁共振波譜分析符合脫髓鞘病變并假瘤形成;②左側(cè)額顳部、右側(cè)顳部頭皮下及上唇部軟組織腫脹，考慮神經(jīng)血管源性水腫。腰穿:顱內(nèi)壓270 mmH2O，腦脊液 WBC6 ×106/L，蛋白1.287 g/L。診斷為顱內(nèi)多發(fā)病變，性質(zhì)待定，脫髓鞘性疾病?淋巴瘤?顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤?為進(jìn)一步確診，患者于12月6日就診于北京宣武醫(yī)院，輔助檢查示腦脊液總蛋白47 mg/dl;免疫球蛋白IgG 10.10 mg/dl，IgA 2.04 mg/dl，IgM 0.89 mg/dl;血常規(guī) WBC 2×109/L;寡克隆帶(－);弓形體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、髓鞘堿性蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查均陰性;細(xì)菌檢查陰性。腦脊液涂片見散在紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。免疫5項、風(fēng)濕3項均正常。腫瘤全項(－)。FT32.06 pg/ml。肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)大致正常。葉酸2.79 mg/ml，維生素B12＞1 500 pg/ml。顱腦MRI平掃+強(qiáng)化顯示左側(cè)額葉、右側(cè)顳枕葉多發(fā)異常信號，懷疑炎性病變。肌電圖檢查未見明顯異常。心電圖檢查示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X拍片未見明確病變。初診為顱內(nèi)多發(fā)異常信號性質(zhì)，待定，炎癥?經(jīng)給予甲強(qiáng)龍、甘露醇、甘油果糖、鹽酸川芎嗪、維生素B1、維生素B12等治療，15 d后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，于12月29日行左額開顱活檢術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中取左額病變組織行病理檢查，鏡下見送檢組織為灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)，腦實質(zhì)內(nèi)和血管周圍大量炎癥細(xì)胞滲出，部分區(qū)域組織壞死，星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生及吞噬細(xì)胞大量浸潤，六胺銀染色顯示吞噬細(xì)胞內(nèi)有粉色顆粒物質(zhì)，考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊感染的可能性較大，建議進(jìn)一步檢查，除外Whipple病?；颊咝g(shù)后3 d出現(xiàn)運(yùn)動性失語，顱腦CT檢查顯示左額部術(shù)后改變伴局部血腫形成。經(jīng)給予甘露醇脫水、降顱壓，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇，地塞米松抑制炎癥，哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，神經(jīng)節(jié)苷脂修復(fù)神經(jīng)等治療，復(fù)查顱腦CT示血腫吸收，病情好轉(zhuǎn)出院。為進(jìn)一步康復(fù)治療，患者于2011年1月16日再次就診于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，經(jīng)給予青霉素抗感染、地塞米松抑制免疫反應(yīng)等治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。

討論

住院醫(yī)師:該患者有以下臨床特點:①年輕女性。②因顏面部浮腫6個月余，睡眠增多1個月余入院。③雙額部近發(fā)際處觸及皮下豆粒樣腫物、質(zhì)韌，雙側(cè)下眼瞼水平以下頜面部腫脹(右側(cè)明顯)，上、下口唇腫脹，四肢肌力及肌張力正常，左側(cè)巴氏征(+)，感覺、共濟(jì)檢查未見異常;心、肺、腹未見陽性體征。④顱腦MRI檢查示右側(cè)顳枕、左額葉多發(fā)占位，腦室變形。結(jié)合患者的癥狀、體征及輔助檢查，考慮以下疾病:①脫髓鞘假瘤:本病多以急性起病為主，常有頭痛、惡心、嘔吐、神志恍惚、語言遲鈍、癱瘓、病理征陽性等腦實質(zhì)受損的局灶性定位癥狀和體征，頭顱CT、MRI檢查證實為腦實質(zhì)獨(dú)立性或多發(fā)性占位病變，中線結(jié)構(gòu)可受壓移位，本病采用激素治療有效。該患者呈慢性病程，其面部水腫無法解釋，與脫髓鞘假瘤不符。②原發(fā)性顱內(nèi)淋巴瘤:指原發(fā)于顱內(nèi)、眼、脊髓和軟腦膜等部位的彌漫性非霍奇金淋巴瘤。其典型病灶位于腦室深部結(jié)構(gòu)，易累及胼胝體、基底節(jié)和丘腦等;頭顱CT、MRI檢查證實病灶多均勻增強(qiáng)，一般無中央低密度區(qū)，病灶周圍伴有輕中度水腫。本病臨床表現(xiàn)無特異性，頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀多見，其次為肢體無力或麻木、神經(jīng)精神癥狀。本病預(yù)后差，僅行支持治療的預(yù)期生存期為1～2個月。該患者的臨床特點與其不符。③轉(zhuǎn)移瘤:多見于老年人，病灶多發(fā)，MRI表現(xiàn)為長T1、長T2信號，水腫明顯，患者多有原發(fā)腫瘤病史。該患者為年輕女性，既往體健，結(jié)合影像學(xué)檢查可排除轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

主治醫(yī)師:該患者的病變累及顏面部皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)，除與以上疾病進(jìn)行鑒別外，還應(yīng)排除以下疾病:①結(jié)節(jié)性硬化癥:本病為常染色體顯性遺傳病，通常在2～3歲出現(xiàn)皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等多系統(tǒng)損害癥狀。該患者無結(jié)節(jié)性硬化癥家族史，且發(fā)病年齡不符，故可排除。②神經(jīng)纖維瘤病:本病是常見的常染色體顯性遺傳病，有皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌腺等多系統(tǒng)受損表現(xiàn)，皮膚受損表現(xiàn)為牛奶、咖啡斑或色素沉著，顱腦MRI檢查病灶不增強(qiáng)。該患者顱腦MRI檢查示病灶不均勻強(qiáng)化，故可排除神經(jīng)纖維瘤病。

副主任醫(yī)師:同意以上分析，結(jié)合該患者的癥狀、體征及病理檢查結(jié)果，考慮診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊感染——Whipple病可能。Whipple病又稱腸源性脂肪代謝障礙，是一種由Tropheryma whippleii菌感染引起的慢性多系統(tǒng)受累、可治愈疾病，其臨床表現(xiàn)為腹瀉、體質(zhì)量下降、腹痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚色素沉著、心內(nèi)膜炎或全心炎，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為癡呆、核上性眼肌麻痹、肌陣攣等。Whipple病較罕見，病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者更罕見。2010年Ojeda等報道91例Whipple病患者，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者占16%;目前，我國少見累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的Whipple病報道。本病確診主要依靠組織學(xué)活檢，活檢部位可為小腸、關(guān)節(jié)、腦組織等，顯微鏡下找到PAS染色陽性的泡沫狀巨噬細(xì)胞即可確診本病。目前，通過PCR技術(shù)檢測活組織中的Tropheryma whippleii菌是確診Whipple病的金標(biāo)準(zhǔn);通過血腦屏障的磺胺甲基異惡唑、第3代頭孢類藥物及青霉素等藥物治療本病效果良好。

主任醫(yī)師:Whipple病以顏面部水腫為首發(fā)表現(xiàn)者臨床少見。Carven等曾報道1例以下肢水腫為首發(fā)表現(xiàn)的Whipple病患者，其推測血管炎是引起水腫的主要原因，神經(jīng)系統(tǒng)受累是Whipple病的晚期表現(xiàn)，病變累及下丘腦者表現(xiàn)為多睡。Maia等曾報道1例以睡眠增多為首發(fā)表現(xiàn)的中年男性患者，其HLA-DQB1*0602基因陽性，該基因是發(fā)作性睡病的生物標(biāo)志;感染引起下丘腦功能異?？赡苁菍?dǎo)致多睡的原因。該患者主要臨床表現(xiàn)為顏面部水腫和多睡，說明病變累及皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，屬于Whipple病的不典型類型。該患者病變組織行病理檢查，發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)和血管周圍大量炎癥細(xì)胞滲出，部分區(qū)域組織壞死，星形膠質(zhì)細(xì)胞呈反應(yīng)性增生及吞噬細(xì)胞大量浸潤，六胺銀染色顯示吞噬細(xì)胞內(nèi)有粉色顆粒物質(zhì)，且行青霉素抗感染后病情好轉(zhuǎn)，故結(jié)合其癥狀、體征及輔助檢查，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊感染W(wǎng)hipple病。