林曉瑋，于曉芳

(榮成市人民醫(yī)院，山東威海264000)

患兒男，4歲。因發(fā)熱、咽痛5 d，于2011年3月28日在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，查體發(fā)現(xiàn)咽部充血，扁桃體腫大并有膿性分泌物，診斷為化膿性扁桃體炎。給予青霉素靜滴治療5 d，患兒仍有低熱、咽痛，伴有惡心、腹部不適。血常規(guī):WBC 16.67 × 109/L，N 0.41，L 0.59;肝功能:ALT 236 U/L，AST 171 U/L，TBIL 34 mmol/L，TP 68 g/L，A 40 g/L。遂轉(zhuǎn)入我院，入院查體:T 38.0 ℃，P 90 次/min，R 21 次/min，Bp 105/70 mmHg。全身皮膚黏膜無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆有少許白色分泌物，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，右上腹輕度觸痛，肝大、肋下1cm，質(zhì)柔軟，脾臟未觸及。實驗室檢查:血常規(guī) WBC 13.7 ×109/L，N 0.17，L 0.63，E 0.01，M 0.04，異常淋巴細(xì)胞占 15%，即予查血嗜異性凝集試驗(－)，抗-EBV IgM(+)，抗-EBV IgG(－)，抗-CMV IgM(－)，抗-CMV IgG(－)，血清甲，乙、丙、丁、戊型肝炎標(biāo)志物均陰性。診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。給予更昔洛韋抗病毒，肝太樂、還原型谷胱甘肽保肝，以及退熱、支持治療，6 d后體溫恢復(fù)正常，咽痛緩解，肝臟回縮。發(fā)病第21天肝功能正常。發(fā)病1個月復(fù)查周圍血WBC 6.8×109/L，N 0.50，L 0.40，E 0.02，M 0.06，異常淋巴細(xì)胞占 2%。

討論:傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，小兒多見，病原主要為EB病毒。其發(fā)病機制尚未完全闡明。病毒進(jìn)入口腔先在咽部、涎腺的上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，繼而侵入血循環(huán)而致病毒血癥，并進(jìn)一步累及淋巴系統(tǒng)的各組織和臟器。因B細(xì)胞表面有EB病毒的受體(CD21)，故先受累。急性期每100個B淋巴細(xì)胞就有1個感染病毒，恢復(fù)期降至1/100萬。有資料顯示，記憶B淋巴細(xì)胞尚可長期攜帶病毒，可能與病毒的潛伏感染有關(guān)。病毒侵入B細(xì)胞后導(dǎo)致其抗原性改變，繼而引起T細(xì)胞的強烈反應(yīng)，后者可直接對抗被EB病毒感染的B細(xì)胞。外周血中的異常淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞。CD4T細(xì)胞下降，CD8T細(xì)胞增加等。臨床上表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、周圍血液單核細(xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集試驗陽性，血清中可測得抗EB病毒的抗體等。異型淋巴細(xì)胞，尤其是異常淋巴細(xì)胞比例＞10%對診斷有很大意義。EB病毒抗體檢測有助于不典型病例診斷，特異性EB病毒抗體IgM是急性期的重要診斷指標(biāo)。EB病毒在鼻咽部復(fù)制以后，感染B淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)其分泌免疫球蛋白，這些免疫球蛋白中包括異嗜抗體，這種抗體對診斷很有幫助。本病常合并明顯的肝臟損害，易被誤診為病毒性肝炎，值得臨床醫(yī)師注意。