張中平，高 峰，葛亞強，丁紅英

(江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院，江蘇常州213002)

近年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大部分上消化道癌前病變、巨大平坦息肉等可采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除。2010年1月～2011年5月，我院采用ESD治療上消化道病變36例，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我院就診及外院轉(zhuǎn)入的、經(jīng)檢查符合ESD治療的上消化道病變患者36例，男20例、女16例，年齡38～83歲;病變類型:食道早癌3例，食道癌前病變7例，胃早癌3例，胃癌前病變10例，食管黏膜下腫瘤5例，胃黏膜下腫瘤5例，直徑＞2cm的平坦胃息肉3例。

1.2 方法 所有患者治療前簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)完善相關(guān)檢查確認(rèn)無明顯異常。治療前禁食、禁水8 h。治療前5min口服2%鹽酸利多卡因膠漿10 ml行局部表面麻醉。術(shù)前15min予長托寧1 mg肌注。術(shù)中患者左側(cè)臥位，以異丙酚1～2 mg/kg行靜脈全身麻醉。內(nèi)鏡頭端附加透明帽，常規(guī)內(nèi)鏡檢查后，食道予盧戈氏液染色、胃予靛胭脂染色結(jié)合窄帶成像(NBI)，確定病灶的位置與范圍。距病灶邊緣約1cm處黏膜下注射含美蘭的腎上腺素生理鹽水(1∶10 000)，使病灶充分隆起。若反復(fù)黏膜下注射均不能使病灶隆起，則終止內(nèi)鏡下切除，轉(zhuǎn)行外科手術(shù)。待病灶充分隆起后，于病灶外緣5 mm處進行氬氣刀(APC)標(biāo)記，每個標(biāo)記點間隔2 mm，應(yīng)用注射針于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)黏膜下注射，沿標(biāo)記點外側(cè)緣應(yīng)用Hook刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開黏膜下層及周圍全部黏膜。然后應(yīng)用IT刀、Hook刀等剝離器械沿黏膜下層剝離病變。當(dāng)病灶完整切除后，對創(chuàng)面可見血管進行預(yù)防性止血處理，術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面。將切除病灶展平后大頭針固定于平板上，甲醛固定送病理學(xué)檢查，確定病變性質(zhì)、病灶邊緣和基底有無病灶累及。術(shù)后常規(guī)禁食3 d，抑酸、止血、預(yù)防感染治療。術(shù)后定期胃鏡復(fù)查，確定創(chuàng)面愈合情況及有無病灶殘留及復(fù)發(fā)。

1.3 并發(fā)癥處理 術(shù)中滲血即予電凝、APC止血，大血管出血予鈦夾止血;小穿孔術(shù)后鈦夾封閉，禁食處理。若處理無效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.4 完全切除的判定標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)切除標(biāo)本病灶邊緣和基底判斷。切除標(biāo)本的切緣與癌巢間隔2 mm或者以上的正常組織，切面未見癌組織且癌局限于黏膜內(nèi)為完全切除［1］;癌前病變:病理為重度不典型增生，標(biāo)本的切緣為正常組織。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下手術(shù)情況 本文36例患者均成功完成內(nèi)鏡下切除，切除標(biāo)本長徑0.8～4.0cm。切除標(biāo)本病理診斷顯示:食管原位癌3例，食管重度不典型增生7例，胃原位癌4例，胃重度不典型增生9例，食管間質(zhì)瘤5例，胃間質(zhì)瘤4例，胃異位胰腺1例，胃巨大息肉3例。1例患者胃管狀腺癌2～3級，局限于黏膜層，但切緣見癌組織累及，患者家屬要求轉(zhuǎn)外科手術(shù)，術(shù)后病理未見癌組織，故內(nèi)鏡完全切除率為100%，內(nèi)鏡標(biāo)本切緣見癌組織累及，考慮為標(biāo)本處理原因。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)中出血3例，發(fā)生率為8.3%，術(shù)中止血有效。術(shù)后出血2例，發(fā)生率為5.6%，1例內(nèi)鏡下止血有效，1例無效轉(zhuǎn)外科手術(shù)。術(shù)中穿孔1例，發(fā)生率為2.8%，鈦夾封閉及禁食處理痊愈。36例患者中，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)，占5.6%。

3 討論

隨著內(nèi)鏡檢查的普及及其技術(shù)的進步，上消化道早癌、癌前病變、黏膜下腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)率逐年提高，以往對此類患者采用傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，但患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多。近年來，國內(nèi)外陸續(xù)開展了上消化道病變內(nèi)鏡下治療，并且取得了良好的效果。目前內(nèi)鏡治療包括單純電灼、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、ESD等，與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者生活質(zhì)量高、花費少等優(yōu)點［2］。單純電灼只適用于表淺病變;EMR只能切除1.5cm以下的病灶，對直徑＞2cm的病變，難以一次完整全部切除，易引起病變殘留，其切除殘留和復(fù)發(fā)率高達(dá)35%。而ESD技術(shù)具有完全切除病灶、獲得完整病理標(biāo)本的特點，有利于明確腫瘤浸潤深度、分化程度、血管及淋巴浸潤程度，評估患者預(yù)后，以決定是否需要追加外科手術(shù)等優(yōu)點［3］。本研究通過ESD治療消化道早癌、癌前病變、黏膜下腫瘤、巨大平坦息肉36例，完全切除率為100%，治療效果同外科手術(shù)。患者創(chuàng)傷小，住院周期、費用明顯少于本院同類外科手術(shù)患者。

病灶性質(zhì)及浸潤深度的判斷決定了ESD的成敗。超聲內(nèi)鏡有利于明確病變的起源層次和大小;NBI和染色內(nèi)鏡明確病變范圍和性質(zhì)后，結(jié)合放大內(nèi)鏡對判斷病變的浸潤深度極有價值［4］;抬舉征是判斷病灶是否適合ESD的有效方法［5］。本組患者中除常規(guī)NBI和內(nèi)鏡染色檢查外，有12例患者行術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查，余患者以抬舉征陽性為ESD適應(yīng)證，結(jié)果顯示兩組內(nèi)鏡治療成功率無統(tǒng)計學(xué)差異。

ESD是治療上消化道諸多病變的有效手段，但ESD操作風(fēng)險大、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，直接影響ESD成功率。出血和穿孔是最常見并發(fā)癥，本組患者中術(shù)中出血3例，發(fā)生率為8.3%;術(shù)后出血2例，發(fā)生率為 5.6%;術(shù)中穿孔 1例，發(fā)生率為2.8%，與文獻(xiàn)報道相當(dāng)［6］。

綜所述上，ESD作為治療上消化道病變的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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