延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科(延安716000)韓芳民 姜棚菲

我院于 2006～2009年采取經(jīng)椎弓根后路治療腰骶段脊柱結(jié)核的患者,取得了良好效果,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組26例,其中男11例,女15例。年齡 22～ 60歲,平均 38歲。 病程 3～ 12月。 5例患者出現(xiàn)寒性膿腫,14例有不同程度的下肢麻木,2例患者病灶累及椎管。出現(xiàn)患者術(shù)前神經(jīng)功能評定按Frankel分級,A級 1例,B級4例,D級3例,E級18例。最長隨訪 20月,最短隨訪 3月,平均 6月。

2 治療方法

2.1 藥物治療 除了術(shù)前常規(guī)的四聯(lián)抗癆2～ 3周以上,經(jīng)常選用異煙肼、利福平加鏈霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺 3種配伍治療中任意兩種,抗癆后結(jié)核中毒癥狀減輕,血沉 ＜30 mm/h,血色素＞10g/L等術(shù)前要求外,還應(yīng)符合:①抗結(jié)核藥物的有效抗癆至少在術(shù)前應(yīng)用 4～ 6周以上;②患者的全身狀況和血沉應(yīng)有好轉(zhuǎn)(血沉 40～ 50 mm/h以下,血紅蛋白不低于 100 g/L,血白蛋白不低于 50 g/L);③對長期臥床的截癱或脊柱不穩(wěn)患者,應(yīng)指導(dǎo)其作抬頭擴胸、深呼吸和上肢運動,增強其心肺適應(yīng)能力;④對營養(yǎng)低下者,應(yīng)糾正營養(yǎng)不良狀態(tài),必須糾正貧血和低蛋白血癥等,必要時可輸血和(或)人血白蛋白以調(diào)整全身狀態(tài)。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 術(shù)前準備:術(shù)前對 26例患者均進行X線片,M RI,CT常規(guī)檢查,根據(jù) CT掃描,測定患結(jié)核椎體及上下各兩個椎體椎弓根角度,預(yù)定椎弓根釘進釘點,確定進釘角度,預(yù)制椎弓根導(dǎo)向器。

2.2.2 手術(shù)時機選擇:患者有手術(shù)適應(yīng)證時并不一定要立即實施手術(shù),應(yīng)視有無手術(shù)禁忌證,患者對手術(shù)創(chuàng)傷的承受能力等因素綜合考慮。選擇時應(yīng)注意:①抗結(jié)核藥物規(guī)范治療必須 4周以上;②肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對穩(wěn)定;③骨病灶基本穩(wěn)定,膿腫不再增大,普通細菌培養(yǎng)無細菌生長,混合感染得到控制;④患者一般狀況好轉(zhuǎn),食欲好,體溫正?；騼H有低熱;⑤血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢或接近正常;⑥ 糖尿病、高血壓病經(jīng)治療,血糖、血壓基本控制在正常范圍內(nèi),無其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥;⑦近期心、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無異常。

2.2.3 麻醉及手術(shù)方法:①采用全身麻醉,中心靜脈測壓。②取后入路,骨膜下顯示病椎,將兩側(cè)椎弓根皮質(zhì)開口、開路錐開路,用不同尺寸的刮匙沿兩側(cè)椎弓根缺口進入椎體,將椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨刮除。將椎體前、后壁、后部的側(cè)壁盡可能的刮薄,清除死骨、干酪樣組織,僅剩椎體邊緣的板層骨。刮勺等器械應(yīng)嚴格以椎體邊緣為界,以防副損傷。經(jīng)下位椎體椎弓根向上,用刮勺、髓核鉗,去除感染、破壞的椎間盤組織,達上位椎體終板。再經(jīng)上位椎體椎弓根向下,清除椎體內(nèi)結(jié)核組織,并與下位椎體空隙相通。當椎體內(nèi)結(jié)核病灶清除完畢后,切除椎弓根內(nèi)壁,適當時可部分切除椎板,保護脊神經(jīng)根和硬脊膜。用神經(jīng)拉鉤將脊神經(jīng)根和硬脊膜牽向中線,用特制的壓骨器將椎體后壁之殘余結(jié)核肉芽組織及死骨推壓打入椎體內(nèi)然后刮除,解除對脊髓壓迫。根據(jù)情況,適當切除椎體邊緣的皮質(zhì)骨,清除椎體邊緣的干酪樣組織、死骨、和膿液。臨時安裝鈦棒,拆除對側(cè)鈦棒,對側(cè)椎弓根進行同樣操作。③采用脈沖沖洗,去除感染性死骨、軟組織碎屑,膿腫。④椎間柱狀植骨:徹底的病灶清除、椎管減壓術(shù)后,清除相應(yīng)部位的腰橋搖高開大兩個椎體之間的間隙、用骨鑿鑿開與植骨片相應(yīng)的新的槽口把切下的肋骨或髂骨呈柱狀骨片嵌入列槽內(nèi)。放下腰橋,檢查嵌入的骨片是否牢靠,以免植骨片滑脫或移位壓迫脊髓。⑤術(shù)后3～ 4月佩戴支具、限制活動,在醫(yī)生全程督導(dǎo)下進行充分抗結(jié)核治療12～ 18月 ,隨訪 1～ 4年。

結(jié) 果

26例患者手術(shù)時間平均4h,平均出血量800ml,隨訪1～ 4年。14例患者的下肢麻木癥狀消失,26例椎間植骨均融合,無神經(jīng)損傷,無后突畸形,內(nèi)固定無斷裂,4例出現(xiàn)腹脹,鞍區(qū)部分功能受損的情況,在隨訪末期均獲得緩解或消失。術(shù)后Frankel分級,A級0例,B級0例,D級 3例,E級 23例。

討 論

脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病,也是常見的骨科疾病[1],約占骨結(jié)核30%～ 50%,以胸腰椎結(jié)核最為多見。脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位,腰椎結(jié)核的發(fā)病率最高,主要分為中心型椎體結(jié)核和邊緣性的椎體結(jié)核,以骨髓炎和椎間盤炎為主要病理表現(xiàn),進行性的椎體破壞及結(jié)核性的肉芽腫的壓迫常常引起神經(jīng)功能障礙,椎旁周圍膿腫,椎體的運動功能受限,形成對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的壓迫,最終引截癱的發(fā)生。

脊柱結(jié)核的外科治療主要是病灶清除,植骨融合內(nèi)固定,達到去除病因、穩(wěn)定脊柱的作用[2]。目前針對經(jīng)典的脊柱結(jié)核的經(jīng)典的手術(shù)入路主要有經(jīng)前路,后路,前后聯(lián)合入路等。

脊柱結(jié)核的病變主要是椎體骨質(zhì)的破壞、死骨以及椎旁膿腫的形成,對脊髓神經(jīng)的壓迫主要來自脊髓前方。因此選擇前路手術(shù)有明顯的適應(yīng)證[3]。經(jīng)前路病灶清除可以充分地顯露結(jié)核病灶局部,進行有效病灶清除、膿腫清除、脊髓減壓、椎體間植骨融合等,且同一切口內(nèi)完成內(nèi)固定,不會增加額外的損傷。優(yōu)點在于:①經(jīng)前路病灶清除的同時,一期完成脊柱穩(wěn)定性的重建,術(shù)中不用翻身;②更加直接的防止骨折塊滑脫、塌陷及吸收,從而能夠更好的維護脊柱的穩(wěn)定性和矯正畸形。然而,腰骶段解剖的特殊性使得前路手術(shù)的施行較為困難。腰骶段是活動度較大的腰椎前凸和無活動的骶椎后凸的轉(zhuǎn)折部位。軀干重量集中于該段生物力學(xué)研究表明,椎體皮質(zhì)骨的應(yīng)力主要集中于椎弓根周圍,對穩(wěn)定性要求較高。因此,手術(shù)的過程復(fù)雜,規(guī)模較大,對患者的損傷也較大。

近年來,逐漸有學(xué)者嘗試經(jīng)后路病灶清除,取得了良好的療效,Heinig等[4]規(guī)范和命名了這種經(jīng)椎弓根的前方操作技術(shù)-“蛋殼”技術(shù),其核心是后路經(jīng)椎弓根到達前方病椎從而實現(xiàn)病灶清除。周焯家等[5]總結(jié)了腰骶椎后路病灶清除植骨融合的適應(yīng)證:椎體破壞＞50%,侵犯椎體后方累及椎管及附件,無腰大肌膿腫。此方法的優(yōu)點在于:矯正脊柱畸形與病灶清除一期完成,且僅一個切口,創(chuàng)傷小并發(fā)癥少,無需改變手術(shù)體位。

Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù),即經(jīng)典的前路病灶清除植骨融合術(shù)和后路內(nèi)固定術(shù),目前,前路徹底病灶清除、后路固定成為脊柱結(jié)核治療的主要方法,既解決了單純性病灶清除植骨融合所致植骨塊對脊柱支撐力量不夠易發(fā)生塌陷和吸收,患者臥床時間長的弊端,同時保證了病灶脊柱局部穩(wěn)定,利于植骨融合,充分矯正后凸畸形并阻止畸形的進一步加重,縮短術(shù)后抗結(jié)核治療的療程。既避免了內(nèi)植物和感染病灶直接接觸,是目前較好的一種脊柱結(jié)核的治療方法。然而前路手術(shù)亦有很多局限:對于上胸段、胸腰聯(lián)合處、腰骶段的病灶經(jīng)前路手術(shù)較困難,前路手術(shù)的切口通常較明顯,產(chǎn)生瘢痕,影響美容:對于胸椎上段的結(jié)核所采取的開胸手術(shù),如病灶清除不徹底,結(jié)核桿菌易順手術(shù)切口蔓延致胸腔造成對胸腔的污染;在手術(shù)的過程中結(jié)扎過多的階段血管;胸腔內(nèi)固定物存留;對于多節(jié)端的跳躍性脊柱結(jié)核手術(shù)難度較大,難以做到逐一病灶清除;上胸段、臨近膈肌的脊柱結(jié)核由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系手術(shù)操作困難,風險大,一期前后聯(lián)合入路手術(shù)規(guī)模過大等。

能否探討一種經(jīng)后路既能比較徹底的清除結(jié)核大的病灶,又同時能維持脊柱的穩(wěn)定性的手術(shù)方式,旨在減少前路胸腹膜腔結(jié)核菌的污染,避免胸腹部大的手術(shù)創(chuàng)傷與瘢痕。我們在后路做切口,經(jīng)椎弓根打孔進入結(jié)核病灶,一側(cè)進行臨時內(nèi)固定,另一側(cè)進行病灶的清除,行椎管減壓,然后再植骨和后路的內(nèi)固定,這樣既能一次的完成手術(shù),又避免前路手術(shù)所帶來的弊病。對跳躍性的病灶還可以同時清除,同時解決患者手術(shù)耐受的問題;滿足患者對手術(shù)的美容需要。

該手術(shù)的難點在于既要完成病灶的清除,又要避免后路的重要血管神經(jīng)。因此,在施行手術(shù)時應(yīng)避免粗暴,小心分離組織,應(yīng)先保持椎板及椎弓根周圍皮質(zhì)骨的完整性,以保護脊髓及神經(jīng)根,刮勺操作應(yīng)嚴格限定在椎體內(nèi),防止周圍重要血管神經(jīng)束損傷,清除椎體病灶后,才能切除椎弓根內(nèi)壁。

本組所有病例采用經(jīng)椎弓根病灶清除,一期植骨前路內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核,手術(shù)創(chuàng)傷小,出血可控,術(shù)后 2周就佩戴支具下地行走,植骨塊平均融合時間為5～ 8個月,內(nèi)固定物無松動斷裂現(xiàn)象。說明經(jīng)椎弓根治療腰骶段的脊柱結(jié)核可以達到較徹底的病灶清除,膿腫引流、沖洗、植骨,能充分矯正后凸畸形及提供堅強內(nèi)固定,提高結(jié)核愈合率及植骨融合率。

[1]鄧少林,潘顯明,嚴真?zhèn)?重癥脊柱結(jié)核的手術(shù)治療[J].西南軍醫(yī),2009,5(11):44-46.

[2]Moon M S.Tuberculosis of the spine controversies and a challenge[J].Spine,1997,22(20):1791-1797.

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[4]Heinig CF,Aoyd BM.One stage vertebreetomy or egg shell p dune.OrthopTrans,1985,9(11):130-135.

[5]王 濤,楊杰山.脊柱結(jié)核的外科治療進展 [J].中國矯形外科雜志,2009,17(11):839-840.